德克萨斯州癌症患者的心血管与癌症死亡率：一项基于人群的德州全州研究

《Cancer Control》：Cardiovascular and Cancer Mortality Among Texas Residents With Cancer: A Population-Based Study in Texas

　　

摘要专业翻译 癌症和心血管疾病（CVD）是德克萨斯州居民的主要死亡原因。尽管癌症治疗的进步提高了生存率，但长期幸存者面临较高的CVD风险。研究人员利用德州癌症登记处（TCR）数据，开展了一项回顾性队列研究，计算了总体及按分期和癌症相关与CVD相关死亡率最高的五个部位的癌症相关和CVD相关发病率基础死亡率（IBM），并使用Joinpoint回归评估了年度百分比变化（APC）。县级热图展示了累积IBM率和CVD与癌症IBM比率（定义为CVD相关IBM率除以癌症相关IBM率）的分布。采用带自举标准误的加权皮尔逊相关分析，检验了2010-2015年确诊（随访至2020年）患者中CVD与癌症IBM比率与1年和5年生存率之间的关联。结果显示，2010-2019年间，癌症相关IBM率下降（APC = -2.51%，95% CI -3.02至-2.01，p < 0.001），而CVD相关IBM率上升（APC = +1.87%，95% CI 0.81-2.93，p < 0.001）。在局限期、区域期和远处期各组中，癌症相关IBM率下降，而CVD相关IBM率总体上升。CVD与癌症IBM比率在前列腺癌和乳腺癌等高生存率癌症中较高。按分期（n=4）分析，CVD与癌症IBM比率与生存率的相关系数为r = 0.81（1年）和r = 0.86（5年），但无法获得推断性统计量。按部位（n=29）分析，相关系数为r = 0.86（5年；95% CI 0.80-0.93，p < 0.001）和r = 0.81（1年；95% CI 0.74-0.89，p < 0.001）。结论：癌症相关IBM率下降，而CVD相关IBM率上升，尤其是在局限期、高生存率部位及特定德州县。将心血管风险评估和预防早期纳入癌症诊疗，重点关注医疗服务不足地区，可能有助于改善长期生存。

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研究背景与问题

癌症和心血管疾病（CVD）是德克萨斯州居民的两大主要死亡原因。随着癌症检测和治疗技术的进步，癌症患者的生存率显著提高，由此形成了一个日益庞大的癌症幸存者群体。然而，这些幸存者面临长期并发症风险，尤其是心血管疾病。既往研究已表明，癌症幸存者相比一般人群有更高的CVD相关住院率、发病率和死亡率。尽管已有全国性或全球层面的研究描述了癌症人群中的心血管负担，包括近期一项利用全国癌症登记数据进行的美国县级分析，但关于癌症相关和CVD相关死亡率在一个州内部不同地理区域间的差异，目前知之甚少。州级平均值可能掩盖州内因人口构成、医疗可及性和区域资源差异导致的实质性异质性。德克萨斯州因其包含大型城市中心、以西班牙裔为主的边境地区以及众多高无保险率和卫生专业人员短缺的农村县，为评估癌症幸存者中癌症与CVD竞争性死亡的地理差异提供了理想条件。在此背景下，发病率基础死亡率（IBM）提供了一个有用框架，因为它评估了癌症发病队列内的死因别死亡率，更直接地反映了癌症诊断后的结局。

研究设计与方法

研究人员利用德州癌症登记处（TCR）这一经北美中央癌症登记协会认证的人群为基础的登记数据，开展了一项回顾性队列研究。研究纳入20岁及以上、诊断为第一原发癌的德克萨斯州成年居民。研究定义了两个分析队列：一个用于描述IBM的时间与地理模式（IBM分析，纳入1995-2019年确诊患者），另一个用于检验CVD与癌症IBM相对负担与短期和长期生存结局的关联（皮尔逊相关分析，纳入2010-2015年确诊并随访至2020年的患者）。死因采用监测、流行病学和最终结果（SEER）死因重编码确定，按国际疾病分类第十版（ICD-10）分类为癌症相关（C00-C97）、CVD相关（I00-I99）或其他原因。癌症部位分类遵循SEER国际肿瘤疾病分类第三版（ICD-O-3），产生29个互斥部位类别。癌症分期按SEER摘要分期指南分为原位、局限、区域和远处四组。IBM率按死因别死亡数除以风险人年计算，采用直接法按2010年美国标准人口进行年龄调整，以每10万人年表示。CVD与癌症IBM比率定义为CVD相关IBM率除以癌症相关IBM率。使用Joinpoint回归评估2010-2019年癌症和CVD相关IBM率的年度百分比变化（APC）。县级热图展示2010-2019年累积IBM率和CVD与癌症IBM比率，遵循TCR报告指南对死亡数少于21的县进行抑制。采用加权皮尔逊相关（以各部位或分期病例数为权重，自举标准误）检验CVD与癌症IBM比率与1年和5年生存率之间的关联。

研究结果

癌症和CVD相关IBM的时间趋势：2010-2019年间，德克萨斯州癌症患者中癌症相关IBM率下降（APC = -2.51%，95% CI -3.02至-2.01，p < 0.001），而CVD相关IBM率上升（APC = +1.87%，95% CI 0.81至2.93，p < 0.001）。按分期分层，癌症相关IBM在远处期患者中最高，其次为区域期、局限期和原位期。局限期、区域期和远处期癌症的癌症相关IBM显著下降，而原位期趋势稳定。相比之下，局限期、区域期和远处期的CVD相关IBM显著上升，原位期无显著变化。按部位分析，肺癌和支气管癌、结肠癌和直肠癌以及淋巴瘤的癌症相关IBM显著下降；淋巴瘤和前列腺癌的CVD相关IBM显著上升。对CVD与癌症IBM比率变化的分解显示，总体而言，癌症相关IBM的下降对比率上升的贡献（57.8%）大于CVD相关IBM的上升（42.2%）。敏感性分析限制为2005年后确诊的队列，结果显示大多数分层趋势方向一致，但癌症相关IBM总体更高而CVD相关IBM更低，提示主队列存在一定程度的左截断。

CVD与癌症IBM比率的县级热图：2010-2019年累积癌症和CVD IBM率及CVD与癌症IBM比率的县级热图显示，德克萨斯州西部和狭长地带（该州最北部的26个县组成的区域）的CVD负担较高。CVD与癌症IBM比率随诊断分期进展而逐渐降低。原位期癌症的县级比率达到映射色标的高端，局限期比率低于原位期但仍高于区域期和远处期，区域期和远处期地图显示县级比率集中在色标低端。按部位分析，前列腺癌的县级比率几乎全州集中在色标高端，肺癌和支气管癌几乎全州集中在低端，结肠癌和直肠癌以低比率为主，淋巴瘤和乳腺癌呈混合模式，升高的比率集中在狭长地带和德克萨斯州东部。

生存率与IBM比率的相关性：按癌症分期（n=4），CVD与癌症IBM比率与1年生存率的相关系数为r = 0.81，与5年生存率为r = 0.86，但由于分期类别数量少，无法获得可靠的自举标准误、95%置信区间和p值，这些分期层面发现应视为探索性。按29个原发癌部位，CVD与癌症IBM比率与1年生存率显著相关（r = 0.81，SE = 0.04，t = 20.36，95% CI 0.74至0.89，p < 0.001），与5年生存率也显著相关（r = 0.86，SE = 0.03，t = 26.04，95% CI 0.80至0.93，p < 0.001）。5年生存率的相关系数数值上大于1年生存率，表明随着癌症生存期延长，CVD成为更关键的死亡原因。

讨论与结论

本研究的核心发现是，2010-2019年间德克萨斯州癌症患者中癌症相关IBM率下降而CVD相关IBM率上升，这一趋势与全国证据一致。CVD相关IBM的上升可能与幸存者心血管风险增加、更长的平均生存时间延长了患者暴露于竞争性CVD死亡风险的时间，或两者兼有有关，研究设计无法区分这些解释。分期特异性模式表明，生存潜力最大的患者可能更容易受到CVD死亡的影响。县级分析显示，德克萨斯州西部和狭长地带的CVD与癌症IBM比率较高，这与既往文献记载的这些地区心脏病专家严重短缺一致，超过75%的德克萨斯州县缺乏合理出行距离内充分的心脏病专家可及性。按部位分析显示，高生存率癌症（如前列腺癌和乳腺癌）的CVD与癌症IBM比率较高，且部位层面CVD与癌症IBM比率与5年生存率的相关性数值上高于1年生存率，支持随着癌症生存改善，CVD成为更关键的竞争性死亡原因。主要启示是，对于早期疾病和高长期生存潜力的癌症患者，心血管疾病预防应从癌症诊断时开始。将心血管风险评估和护理纳入肿瘤治疗，尤其是在医疗服务不足地区，可能有助于降低长期死亡率。研究局限性包括描述性设计无法进行个体层面因果推断、IBM队列的左截断问题、小死亡数县的估计被抑制、分期层面相关分析因类别数少而无法获得推断性统计量、月级日期带来的生存分类精度限制、无法捕捉患者迁移、死因错误分类的可能性以及结果可能不适用于其他州。结论：在德克萨斯州，2010-2019年间癌症诊断个体的CVD相关IBM率上升而癌症相关IBM率下降。CVD死亡率的相对负担在局限期和高生存率癌症患者及某些德克萨斯州县中更大。这些发现凸显了癌症诊断个体中竞争性死亡原因的重要时间和地理差异。对高生存率癌症患者和医疗服务不足地区人群，应更加重视心血管风险评估和幸存者护理。