《Journal of the International Association of Providers of AIDS Care (JIAPAC)》：Multilevel Drivers of HIV Exposure in Children Under 24 Months in Sub-Saharan Africa: A Multilevel Analysis of Pooled DHS Data
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摘要
背景：尽管在预防母婴传播（PMTCT）方面取得了进展，但儿童HIV暴露仍是撒哈拉以南非洲（SSA）面临的重大公共卫生问题。本研究探讨了与24月龄以下儿童HIV暴露相关的母亲、儿童、家庭及社区层面因素。
方法：研究人员对2015年至2024年间从14个撒哈
摘要
背景：尽管在预防母婴传播（PMTCT）方面取得了进展，但儿童HIV暴露仍是撒哈拉以南非洲（SSA）面临的重大公共卫生问题。本研究探讨了与24月龄以下儿童HIV暴露相关的母亲、儿童、家庭及社区层面因素。
方法：研究人员对2015年至2024年间从14个撒哈拉以南非洲国家收集的合并人口与健康调查（DHS）数据进行了横断面二次分析。分析纳入48,832对母婴。HIV暴露基于通过生物标志物检测确认的母亲HIV阳性状态进行定义。研究人员拟合了一个在聚类（cluster）和国家层面具有随机截距的三水平混合效应logistic回归模型，以考虑数据的层次结构。
结果：观察到显著的空间异质性（中位数比值比（MOR）=2.39；聚类层面组内相关系数（ICC）=20.0%）。多变量分析显示，母亲在两个月内缺乏产后保健（PNC）显著增加了暴露几率（调整后比值比（AOR）=1.13；95%置信区间（CI）：1.02-1.26）。在社区层面，低HIV相关知识是暴露的强驱动因素（AOR=1.26；95%CI：1.13-1.40）。相反，低社区产前保健（ANC）覆盖率与较低的报道暴露相关（AOR=0.71；95%CI：0.58-0.86），这可能反映了服务不足地区在HIV检测、诊断、服务可及性和病例确定方面的差异，而非低ANC覆盖率的保护效应。
结论：儿童HIV暴露在撒哈拉以南非洲仍是一个重要的公共卫生问题。加强母亲产后保健、提高社区层面HIV知识水平以及扩大HIV检测和随访服务的可及性，可能有助于解决PMTCT连续关怀中的缺口。在ANC覆盖率有限的社区中报道的较低暴露可能反映了诊断和病例确定的不足，凸显了在服务不足人群中开展针对性外展和加强监测的必要性。
撒哈拉以南非洲24月龄以下儿童HIV暴露的多水平驱动因素研究解读
一、研究背景与问题
儿童HIV感染仍是撒哈拉以南非洲（SSA）面临的重大公共卫生挑战，该地区承担着全球绝大多数儿童HIV疾病负担。尽管在预防母婴传播（PMTCT）方面取得了实质性进展，但许多儿童仍可能在妊娠期、分娩期或哺乳期暴露于HIV。产后通过母乳喂养的传播持续造成残余的儿童HIV感染，尤其是在母亲感染未被诊断或治疗、抗逆转录病毒治疗（ART）中断或母亲在妊娠或哺乳期间发生血清转换的情况下。联合国艾滋病规划署（UNAIDS）2024年估计显示，全球约140万0-14岁儿童感染HIV，其中近86%居住在SSA，每年仍有约12万例新增儿童感染。生命最初两年是预防HIV获得、完成早期婴儿诊断和启动HIV暴露儿童随访的关键时期。尽管HIV暴露但未感染的儿童虽未获得HIV，却可能面临发病、生长发育受损、反复感染、免疫接种不完全和死亡等不良健康结局风险。既往研究多聚焦于育龄妇女或孕妇，而非两岁以下儿童，且多在单一国家开展，限制了研究结果在SSA多样化社会经济和卫生系统背景下的推广性。目前缺乏采用多水平模型来解析SSA地区24月龄以下儿童HIV暴露相关多层面因素的近期多国研究。因此，本研究旨在利用合并的DHS数据，考察母亲、儿童、家庭和社区层面的HIV暴露决定因素，为加强PMTCT项目、改善早期婴儿诊断和随访、解决HIV相关服务可及性不平等提供证据，并助力实现UNAIDS 2030目标。
二、研究设计与方法
研究人员开展了一项基于14个撒哈拉以南非洲国家DHS数据的横断面二次分析，纳入48,832对母婴。研究人员使用三水平混合效应logistic回归模型，在聚类和国家层面设置随机截距，以考虑数据的层次结构。模型依次拟合了空模型、个体层面模型（模型I）、社区层面模型（模型II）及个体与社区因素合并的最终模型（模型III）。社区层面变量通过对各调查聚类内个体应答进行聚合构建，并以国家均值作为划分高低水平的截断值。研究采用完整案例分析法处理缺失数据，并应用DHS抽样权重以反映复杂调查设计。
三、研究结果
1. 研究对象的 socio-demographic 特征
48,832对母婴中，儿童性别分布大致均衡，男性占50.88%。约三分之一的母亲完成小学教育（36.96%），32.61%达到中学教育，26.95%无正规教育。多数参与者居住在农村地区（71.67%），83.15%的母亲已婚。卫生机构分娩占80.34%，49.48%的母亲接受4至7次产前保健（ANC）访视，11.03%报告孕期未接受ANC。
2. 24月龄以下儿童HIV暴露的患病率
合并HIV暴露患病率为5.54%（95%CI：5.34%-5.74%），即48,832名儿童中有2,706名（5.54%）为HIV暴露，约每18名儿童中即有1名出生于HIV感染母亲。
3. 随机效应与变异测量
空模型显示聚类层面方差为0.827，组内相关系数（ICC）为20.1%，表明约五分之一的HIV暴露总变异可归因于聚类间差异。中位数比值比（MOR）为2.38，表明聚类间存在显著异质性。似然比检验显著（χ2=916.29，p<0.001），证实多水平模型优于标准logistic回归模型。最终模型（模型III）的聚类方差为0.822，ICC为20.0%，MOR为2.39，方差变化比例（PCV）仅为0.6%，表明所纳入协变量仅解释了极小部分的聚类间变异，大部分异质性仍归因于未测量的情境因素。
4. 个体层面因素
在双变量分析中，母亲年龄、母亲就业状况、产次、儿童性别和两个月内产后保健（PNC）接受情况符合预设的p<0.25纳入标准。最终多变量模型中，仅PNC为显著因素：母亲在两个月内未接受PNC的儿童，其HIV暴露几率比接受PNC者高出13%（AOR=1.13；95%CI：1.02-1.26）。其他个体层面变量均未达到统计学显著水平。
5. 社区层面因素
社区层面多变量分析识别出两个显著因素。居住在低ANC覆盖率社区的儿童，其HIV暴露几率低于高ANC覆盖率社区（AOR=0.71；95%CI：0.58-0.86），相当于暴露几率降低29%。相反，居住在低HIV相关知识社区的儿童，其HIV暴露几率显著高于高知识水平社区（AOR=1.26；95%CI：1.13-1.40），相当于暴露几率增加26%。社区教育水平、媒体暴露、居住地、社区财富和社区HIV相关污名均无显著关联。
四、讨论与结论
本研究发现5.54%的合并HIV暴露患病率与东非和南部非洲近期5.5%的区域估计一致，但仍高于世界卫生组织（WHO）在有效ART覆盖下母乳喂养人群低于5%的母婴传播风险基准，提示PMTCT项目覆盖和实施仍存在持续缺口。缺乏产后保健与HIV暴露增加的关联，强调了产后时期作为提供PMTCT干预关键窗口的重要性，产后访视可提供启动和监测HIV暴露婴儿抗逆转录病毒（ARV）预防性治疗的机会。低ANC覆盖率社区中报道的较低暴露可能反映诊断缺口而非真实的传播风险降低——在这些环境中，PMTCT连续关怀可能在初始HIV检测阶段即失败，导致感染未被诊断和报告不完整。低社区HIV知识水平与暴露增加之间的关联，提示集体认知可作为重要的情境保护因素，促进母亲参与PMTCT连续关怀、及时检测、早期ART启动和依从。研究结论指出，减少儿童HIV传播需要优先考虑产后保留和加强社区层面健康素养的综合策略，以改善母婴传播的检测和预防。
