《Health Information Management Journal》：Caregiver Perspectives on Out-of-School-Time Activities and Resource Needs Among Families With Adverse Childhood Experiences: A Cross-Sectional Survey
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摘要
有组织的课外活动（out-of-school time activities，OSTA）（如课后项目、课外活动）可能减轻不良童年经历（adverse childhood experiences，ACEs）的负面影响。目前关于照护者对活动提供方（activ
摘要
有组织的课外活动（out-of-school time activities，OSTA）（如课后项目、课外活动）可能减轻不良童年经历（adverse childhood experiences，ACEs）的负面影响。目前关于照护者对活动提供方（activity providers）的看法，以及活动对有ACEs家庭的价值、可及性和质量知之甚少。为描述照护者对活动的看法及其对活动提供方将家庭与健康和社会需求资源相连接的意愿，研究人员于2023年12月至2024年8月在美国加利福尼亚州洛杉矶对310名6–17岁儿童的照护者进行了横断面调查，这些照护者及其儿童具有不同程度的ACEs暴露。研究人员描述了照护者报告的活动目标、感知的家庭影响、障碍、建议，以及通过活动提供方获取资源连接的意愿。研究比较了不同ACEs组（无ACEs、低ACEs负担、高ACEs负担）之间的回答，并通过协变量校正的logistic分析检验了ACEs负担与照护者资源协助请求之间的关联。大多数照护者报告了促进健康的目标并感知到活动益处，如预防物质使用和加强家庭关系。费用是主要障碍；扩大活动选择是首要建议。与无ACEs家庭相比，有任何ACEs的家庭更可能希望获得住房、心理健康、教育、就业和财务方面的帮助。与无或低ACEs负担家庭相比，高ACEs负担家庭更可能希望获得心理健康、养育、住房、基本需求、创伤恢复、法律和残疾服务方面的帮助。有ACEs的家庭重视活动，并愿意通过活动提供方获得资源支持。降低费用、扩大活动选择和加强转介路径可能有助于提高参与度并支持有ACEs暴露的家庭。
论文解读
一、研究背景与问题
不良童年经历（adverse childhood experiences，ACEs）是指儿童期可能发生的创伤性事件，包括忽视、虐待以及父母心理健康问题等家庭挑战。ACEs在人群中相当普遍，约60%的成年人报告至少经历过一项ACEs。大量研究已证实，ACEs与更差的健康结局和社会成本呈梯度关联，其健康后果部分归因于毒性应激（toxic stress）效应和未满足的健康需求。因此，识别支持这些儿童和家庭的干预机会具有紧迫性。
青少年有组织的课外活动（out-of-school time activities，OSTA）指校外时间由成人监督的有组织的充实性活动，包括体育、俱乐部、课程和社区活动，也被称为课外活动、娱乐活动、充实活动、课后项目和暑期项目。参与OSTA与众多健康益处相关。对于有ACEs经历的个体，童年期运动参与与成年后更好的心理健康相关联。一种可能的机制是OSTA创造了积极童年经历（positive childhood experiences，PCEs）的机会——即童年期安全、稳定、养育性的关系和环境，能够促进健康福祉并可能减轻ACEs的负面后果。OSTA通常是建立健康社会连接和创造减压、心理安全环境的载体，还可能对照护者产生积极溢出效应，考虑到父母ACEs对儿童ACEs评分和行为的代际影响，这一点尤为重要。青少年OSTA参与与父母心理健康改善和父母攻击性降低相关。OSTA还可作为家庭导航社会服务的早期接触点，可能减轻ACEs的影响或预防未来ACEs的发生。
然而，有ACEs的青少年参与体育活动的可能性可能低于无ACEs的青少年。OSTA的获取障碍普遍存在，并可能对有ACEs的家庭被放大，这些家庭往往面临经济困难和社区社会资本较低的社会边缘化。目前尚无已知研究探讨照护者对有ACEs经历的儿童或照护者所在家庭中OSTA的看法。理解OSTA提供方如何减少障碍并支持受ACEs影响的家庭，可能加强提供方在减轻ACEs负面后果中的作用。
基于此，本研究有两个目的：第一，描述照护者对青少年OSTA参与的目标、感知的家庭影响、参与障碍、改进建议，以及是否希望OSTA提供方将其与社会或健康需求的未满足服务相连接；第二，检验有ACEs的家庭是否比无ACEs的家庭更可能希望从OSTA提供方获得社会和健康需求方面的帮助，并比较高ACEs负担家庭与低和无ACEs负担家庭的差异。
二、研究设计与方法
本研究采用横断面设计，对2023年12月至2024年8月期间居住在美国加利福尼亚州洛杉矶县东部和南部的6–17岁儿童照护者进行了主要调查数据的横断面分析。调查作为当地OSTA提供方的需求评估工具，共包含74个条目，分为八个部分：儿童人口学特征、OSTA参与史、照护者对儿童OSTA参与的目标、OSTA对家庭的感知影响、参与障碍、OSTA改进建议、家庭人口学特征以及ACEs（照护者分别报告儿童和自身的ACEs）。调查以英语和西班牙语进行，88%的参与者在线自填，36人完成纸质调查，1人通过电话完成。采用目的性抽样，从投资不足、以黑人和拉丁裔为主的社区招募参与和不参与OSTA的家庭，通过电子邮件、社交媒体、信息平台、公园活动传单和社区组织招募，参与者获得25美元礼品卡。最终样本包括310名受访者，其中40%的家庭被归类为低ACEs负担，46%（143人）报告高ACEs负担。
儿童ACEs采用国家儿童健康调查中的10个是/否条目测量，包括父母离异/分居、父母死亡、父母入狱、目睹亲密伴侣暴力、与精神疾病/自杀/抑郁者同住、与物质滥用者同住、经历邻里暴力，以及因种族/民族、性别认同或性取向、健康状况或残疾遭受的虐待。因匿名调查中强制报告义务的伦理考虑，调查排除了儿童虐待或忽视问题。照护者ACEs条目来自加利福尼亚健康访谈调查，与儿童条目对应，增加了童年期言语、身体和性虐待、忽视和经济困难经历。研究人员将儿童和照护者ACEs合并以捕捉多代际负担，构建了三分类家庭ACEs变量：无ACEs（儿童和照护者均无ACEs）、低ACEs负担（儿童1项ACEs或照护者1–3项ACEs）、高ACEs负担（儿童2项以上ACEs或照护者4项以上ACEs）。
统计方法包括：描述性和双变量分析采用Fisher精确检验比较三个ACEs组的百分比；多变量分析采用单独的logistic回归模型检验儿童或照护者有任意ACEs与七类社区资源指标之间的关联，并调整协变量（儿童年龄、性别、种族/民族，照护者性别、英语熟练程度、教育水平、子女人数和共同养育者是否同住）；探索性次要分析分别对目标采用有序logistic回归，对影响、障碍和建议采用logistic回归；敏感性分析检验了ACEs自变量构建的稳健性。研究遵循STROBE指南，获得加州大学洛杉矶分校IRB批准（IRB#23-000231）。
三、研究结果
照护者目标：超过50%的照护者在决定OSTA注册时认为大多数目标"非常重要"或"极其重要"。预防药物使用（低和高ACEs负担家庭分别为87%和84%）和预防帮派参与（分别为87%和79%）是低和高ACEs负担家庭的首要目标。参加实地考察（分别为50%和49%）是低和高ACEs负担家庭评分最低的目标。身体健康目标是唯一在ACEs组间差异显著的目标：零ACEs组为63%，低ACEs组为84%，高ACEs组为69%。
照护者家庭影响：超过65%的照护者"同意"或"强烈同意"OSTA参与的积极影响。改善家庭关系（低和高ACEs负担家庭分别为82%和79%）和了解社区资源（分别为78%和79%）分别是低和高ACEs负担家庭评分最高的影响。OSTA占用其他活动时间（分别为36%和38%）是低和高ACEs负担家庭评分最低的影响。家庭影响的同意程度在各组间无显著差异。
照护者障碍：少于45%的照护者"同意"或"强烈同意"所列障碍。设备费用（低和高ACEs负担家庭分别为28%和41%）和不了解OSTA（分别为26%和41%）分别是低和高ACEs负担家庭的首要障碍。儿童健康状况（分别为2%和15%）是低和高ACEs负担家庭评分最低的障碍。七个障碍的同意程度在三个ACEs组间差异显著。
照护者建议：增加OSTA类型（低和高ACEs负担家庭分别为46%和51%）和扩大外展工作（分别为39%和49%）分别是低和高ACEs负担家庭的首要建议。改善语言支持（分别为10%和15%）是低和高ACEs负担家庭报告最少的建议。两个建议的百分比在三个ACEs组间差异显著。
照护者请求的资源：最常请求的资源是住房或租金援助（低和高ACEs负担家庭分别为57%和72%）和养育支持（分别为52%和70%）。法律和残疾服务（分别为12%和25%）是低和高ACEs负担家庭请求最少的资源。除教育、就业和财务资源外，所有资源类别的请求在ACEs组间差异显著，且呈现潜在的剂量-反应关系，请求从无ACEs组到低ACEs负担组再到高ACEs负担组逐步上升。
多变量统计：与无ACEs家庭相比，有任何ACEs的家庭请求住房（校正比值比aOR 3.17，95% CI：1.53，6.67）、心理和行为健康（aOR 2.95，95% CI：1.37，6.36）、教育、就业和财务（aOR 2.80，95% CI：1.13，6.95）资源的几率更高。与无或低ACEs负担家庭相比，高ACEs负担家庭请求多种资源的几率更大：创伤恢复资源为4.31倍（95% CI：2.21，8.41），法律和残疾服务为3.45倍（95% CI：1.69，7.03），养育为2.48倍（95% CI：1.47，4.21），心理健康为2.35倍（95% CI：1.42，3.91），住房为2.27倍（95% CI：1.35，3.81），基本需求为2.01倍（95% CI：1.22，3.31）。
探索性次要分析：在目标和影响方面，有ACEs家庭与无ACEs家庭之间无显著差异，但有ACEs家庭将预防帮派参与作为儿童OSTA参与目标的几率高出2.72倍（95% CI：1.04，7.13）。高ACEs负担家庭选择身体健康、心理健康、自尊和大学准备作为目标，以及照护者友谊和家庭体育活动作为影响的几率低于无或低ACEs负担家庭。有ACEs家庭报告七个障碍的几率低于无ACEs家庭。高ACEs负担家庭报告费用、安全担忧或先前不良经历作为障碍的几率高于无或低ACEs负担家庭。有ACEs家庭比无ACEs家庭更常建议扩大外展和降低成本。
四、讨论与结论
照护者无论ACEs暴露情况如何，均认为青少年OSTA对儿童和家庭广泛有益。有ACEs的家庭识别出常见障碍，比无ACEs家庭更可能建议扩大外展和降低成本措施。重要的是，有ACEs家庭将OSTA视为提供方协助社会和心理健康需求的机会，这些请求在高ACEs负担家庭中更为突出。
研究局限性包括：横断面设计无法推断因果关系；探索性研究未进行多重比较校正；目的性抽样可能引入选择偏倚；调查未包含儿童参与OSTA的时间量；主要在线调查格式可能引入偏倚；虽然使用了经过验证的ACEs测量工具，但无法评估儿童虐待、忽视或共同养育者的ACEs，自我报告的ACEs可能被低估；近一半儿童年龄在10岁以下，可能有助于解释报告的儿童ACEs数量较低。研究结果最适用于美国城市中资源不足、贫困集中的社区，在其他环境中的可推广性需要验证。
实践意义：OSTA服务提供方可考虑在注册时筛查未满足的需求，但不建议由OSTA提供方进行ACEs筛查。OSTA提供方可成为更广泛的群体层面ACEs预防和应对网络的一部分。市政项目（如公园和娱乐部门及学校）、社区团体、公共卫生机构、诊所的管理人员和活动负责人，以及社会工作者、临床医生和社区卫生工作者可以组成联盟，共享当地资源知识并促进家庭连接。联盟可举办联合社区资源和OSTA注册博览会，建立OSTA与医疗保健提供方之间的转介路径，并教育活动负责人了解2-1-1国家健康与人类服务呼叫中心等集中资源连接平台。
政策意义：可能需要结构性投资以减轻经济负担、扩大外展并扩展活动类型和时间安排的项目可及性。提高参与度可使OSTA提供方成为早期切入点，为家庭提供传统医疗保健时间之外的社会服务获取途径。
研究意义：未来研究可按OSTA类型和参与频率检验研究结果，进一步探索哪些OSTA提供方和活动负责人最适合识别和帮助家庭，并研究改善OSTA可及性和质量以及将资源导航整合到青少年OSTA环境中是否能减轻ACEs对儿童和照护者的长期经济、社会和健康后果。
结论：有儿童或照护者ACEs经历的家庭中的照护者（父母或监护人）将青少年OSTA参与视为积极影响儿童和家庭健康福祉的机会。OSTA提供方可通过连接家庭与资源（尤其是心理和行为健康服务）发挥关键作用，特别是在面临传统照护障碍的社区。未来研究可探索和评估将资源导航整合到OSTA项目中的模型。
