《American Journal of Lifestyle Medicine》：Community Health Worker Coaching, Food Insecurity, and Physical Activity in the Healthy Food First Trial: A Causal Mediation and Longitudinal Analysis
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为评估食物不安全感变化（ΔFI）是否中介了社区健康工作者（CHW）干预对食物不安全（FI）高血压成人体力活动（PA）的影响，研究人员对Healthy Food First随机临床试验进行了二次分析。该试验招募了来自北卡罗来纳州364个临床机构的食物不安全高血压
为评估食物不安全感变化（ΔFI）是否中介了社区健康工作者（CHW）干预对食物不安全（FI）高血压成人体力活动（PA）的影响，研究人员对Healthy Food First随机临床试验进行了二次分析。该试验招募了来自北卡罗来纳州364个临床机构的食物不安全高血压成人，并采用2 × 2 × 2析因设计将参与者随机分配至CHW辅导组或无辅导组。FI在基线和12个月时测量；总PA（MET-分钟/周）在12和18个月时测量。中介模型估计了CHW分配通过ΔFI对12个月PA产生的间接效应（ACME）、直接效应（ADE）和总效应（ATE）。广义估计方程（GEE）评估了CHW分配对重复测量PA的影响。CHW分配与PA无显著关联，且ΔFI未中介该关系。效应量较小（ACME = 16.2；95% CI ?62.6, 121.8；ADE = ?214.1；95% CI ?871.7, 484.5；ATE = ?197.9；95% CI ?855.6, 500.8 MET-分钟/周）。中介比例接近零（?8.2%；95% CI ?142%, 124%）。GEE分析同样显示无显著关联（B = 363.7 MET-分钟/周；SE = 302.8；P = 0.23）。仅依靠食物不安全感的中度改善可能不足以增加PA，还需额外的PA支持。临床试验注册号：NCT05048836。
论文解读：食物不安全感变化在社区健康工作者干预与体力活动关系中的中介作用——基于Healthy Food First随机对照试验的因果中介与纵向分析
一、研究背景与问题提出
食物不安全感（Food Insecurity, FI）是美国持续存在的公共卫生挑战，影响超过4700万人。FI与较差的饮食质量、更高的心血管代谢风险和过重的高血压负担密切相关。尽管针对FI的干预措施（如食品配送和补贴项目）在改善饮食质量和慢性病结局方面已取得一致成效，但FI与体力活动（Physical Activity, PA）之间的关系却知之甚少。横断面研究普遍报告FI个体PA水平较低，但纵向证据稀缺，且二者关联背后的行为机制尚不明确。FI可能通过有限的能量资源、时间竞争压力和慢性应激约束闲暇时间PA，但FI的改善能否转化为PA的有意义增加仍不清楚。
社区健康工作者（Community Health Worker, CHW）作为受信任的基层卫生专业人员，通过文化适配的、基于关系的参与方式帮助个体将临床指导转化为日常实践。在近年来的"食物即药物"（Food Is Medicine）倡议中，CHW逐渐被整合进来，以帮助患者获取健康食品、管理药物并克服日常功能障碍的障碍。新兴证据表明，CHW支持的"食物即药物"干预可能改善食物获取和饮食相关结局，但其在"食物即药物"干预中影响PA的潜力尚未被研究。如果CHW在此背景下影响PA，一个合理的路径是通过FI的变化（ΔFI）实现：当食物获取变得更加稳定时，个体可能经历与获取食物相关的压力减少、时间竞争需求减少以及日常活动能量更加充足。
中介分析允许研究者检验治疗效果中有多少通过拟议机制而非其他途径运作。尽管FI研究中的中介方法日益增多，但应用主要考察心理社会、行为或代谢途径，而非将FI本身的变化作为健康行为的机制驱动因素进行检验。迄今为止，中介分析很少应用于"食物即药物"干预试验，且据研究人员所知，尚无已发表研究检验FI改善是否将CHW支持与PA联系起来。因此，本研究旨在通过预先注册的因果中介分析，检验FI变化（ΔFI）是否中介了CHW分配与12个月随访时总PA之间的关联。
二、研究设计与方法
本研究是Healthy Food First（HFF）随机临床试验的二次分析。HFF试验于2021至2024年间在北卡罗来纳州FI高血压成人中开展，采用2 × 2 × 2析因设计，共招募458名来自364个临床机构的成人。试验测试了三种干预策略的组合：每月两次农产品盒配送与每月40美元食品补贴、6个月与12个月持续时间、以及是否接受CHW提供的每月循证生活方式辅导。本研究聚焦CHW生活方式干预因素，纳入基线和12个月时FI与PA数据完整的参与者。338名参与者贡献了完整的中介和结局数据用于未调整分析；调整预设协变量后，259名参与者纳入主要调整中介和纵向模型。
FI采用美国农业部成人食物安全调查模块（USDA Adult Food Security Survey Module）在基线和12个月时评估，ΔFI计算为12个月得分减去基线得分，负值表示FI降低即改善。PA采用国际体力活动问卷短版（IPAQ-SF）通过电话在12和18个月时测量，转换为代谢当量（MET）分钟/周。因果中介模型使用R软件mediation包中的mediate函数，通过5000次重抽样的百分位自助法置信区间估计平均因果中介效应（ACME）、平均直接效应（ADE）和平均总效应（ATE）。纵向分析采用广义估计方程（GEE）模型，以12和18个月的总PA作为重复结局，评估CHW分配与PA的关联。协变量包括年龄、性别、种族、民族、年收入、补充营养援助计划（SNAP）参与情况、基线收缩压和基线健康相关生活质量（PROPr评分）。
三、研究结果
参与者特征：458名成人纳入HFF试验，338名参与者贡献了完整的中介和结局数据用于未调整分析，259名具有完整协变量数据的参与者纳入完全调整的中介和纵向分析，贡献了12和18个月时的476个PA观测值。基线时参与者平均年龄50岁，以女性（77.5%）为主，样本主要为黑人（53.0%）和非西班牙裔（95.3%）。平均年家庭收入为44,766美元，22.5%的参与者在入组时报告SNAP参与。基线FI评分显示中等严重程度（均值=4.69，SD=2.67），12个月时观察到较低评分（均值=3.28，SD=3.16）。12个月时平均总PA为2114 MET-分钟/周（SD=2969），18个月时为1975 MET-分钟/周（SD=2983）。
因果中介分析：调整后的因果中介分析检验ΔFI作为CHW分配与12个月总PA之间潜在路径。CHW分配与ΔFI无显著关联，ΔFI与12个月总PA亦无显著关联（ACME = 16.2 MET-分钟/周，95% CI ?62.6至121.8），表明间接路径证据不足。CHW分配通过ΔFI以外路径与PA的关联也不显著（ADE = ?214.1 MET-分钟/周，95% CI ?871.7至484.5）。CHW分配对PA的总效应较小（ATE = ?197.9 MET-分钟/周，95% CI ?855.6至500.8）。估计的中介比例接近零且置信区间宽泛。未调整模型呈现相似模式。
纵向广义估计方程：GEE模型显示，CHW分配与跨测量周期的每周总PA无显著关联（B = 363.7 MET-分钟/周；SE = 302.8；P = 0.23）。12与18个月之间的PA无显著差异（B = 155.9 MET-分钟/周；SE = 191.7；P = 0.42）。敏感性分析中CHW × 时间交互项较小且不显著，表明CHW分配与PA的关联在不同时间点间无差异。
四、讨论与结论
研究结果表明，CHW生活方式干预未增加12或18个月时的总PA，ΔFI也未解释CHW分配对PA的任何效应。这些发现表明，适度的FI改善结合每月CHW辅导电话不足以在试验期间有意义地改变该样本的PA模式。从理论上讲，FI降低仍可能通过缓解竞争性需求、心理压力和能量匮乏来增加闲暇时间PA的能力，但此类机制可能需要更大或更持续的FI改善才能变得可观察。
研究结果对"食物即药物"项目设计和卫生系统模式具有启示意义。需要更密集的方法，将CHW咨询与行为强化、监督PA机会、数字自我监测工具或基于文本的辅导提示相结合，以支持PA参与。与"运动即药物"（Exercise Is Medicine）项目和新兴的医疗保险计费路径整合可作为"食物即药物"和CHW模型的自然补充。
本研究具有多项优势：HFF试验的随机析因设计支持因果推断；聚焦同时经历高血压和FI的成人填补了PA研究的不足；FI采用验证过的USDA模块评估，PA采用全球标准化的IPAQ-SF测量；预先指定的因果中介和纵向GEE模型用于检验假设路径。据研究人员所知，这是首个评估FI变化是否有助于解释CHW辅导与PA关联的临床样本中介研究。
研究也存在若干局限性：PA为自我报告，存在回忆偏倚和精度限制；缺乏基线PA数据阻碍了干预前PA水平的调整；ΔFI值总体适中，限制了中介变量的变异性，降低了检测间接效应的功效；CHW干预中PA内容有限且依从性下降（73.6%参加第一次辅导，至第四次降至23.8%），限制了有效行为剂量；未测量的混杂因素如社区步行性、季节性和轮班工作或照护需求可能同时影响FI和PA。
结论：在高血压FI成人的随机试验中，CHW生活方式干预未增加总PA，ΔFI未中介CHW分配对PA水平的影响。未来干预可能需要将更密集、更有针对性的PA策略与改善食物安全性的努力相结合。
