绿色泌尿外科：环境可持续性的多方责任共担与路径构建

《Journal of Clinical Urology》：Greener urology: Who takes responsibility?

　　环境可持续性与气候变化如今已成为医疗领域的重大优先议题。泌尿外科，尤其是腔内泌尿外科，正日益成为这一讨论的焦点，因为一次性器械和附件的使用量显著增加。现代泌尿外科实践日益依赖技术手段，一次性柔性膀胱镜、输尿管镜、入口鞘、激光光纤、导丝、取石篮、灌洗和吸引系统、机器人器械以及大量包装物，都已成为日常诊疗的一部分。尽管这些新技术改善了治疗效果、效率和安全性，但不幸的是，其中部分技术也带来了环境负担。

虽然我们认同"绿色泌尿外科"的理念，但真正的问题在于，谁应当为此负责？是泌尿外科医生、医院、医疗系统，还是产业界？

英国国民保健服务局（NHS）已经指明了方向。它承诺在2040年前实现其直接控制的排放净零，并在2045年前实现其可影响的更广泛排放净零。临床废物是该问题的一个明显方面。英国NHS英格兰地区报告称，各医疗机构每年产生约156,000吨需要焚烧或其他方式处理的临床废物，其《临床废物战略》估计，改进管理每年可节省约1100万英镑并减少近30,000吨二氧化碳当量排放。^1,2然而，离开手术室的内容仅仅是更漫长环境路径的最后阶段，该路径还涉及原材料、制造、运输、灭菌、包装、维修和处置等环节。

腔内泌尿外科的技术创新速度极为迅速。输尿管镜手术如今不仅涉及输尿管镜，通常还包括输尿管入口鞘、导丝、取石篮、激光光纤、灌洗管路，以及越来越多的吸引或压力控制装置。经皮肾镜取石术（PCNL）同样依赖多种穿刺通路、扩张、肾镜检查和碎石器械。同样的讨论也延伸到结石手术之外的领域。柔性膀胱镜检查是泌尿外科最常进行的手术之一，一次性膀胱镜的日益普及对废物产生和可重复使用器械再处理所需的资源均产生影响。即便是看似微小的决定，经过数千次手术积累后也会变得至关重要。因此，更具意义的评估需要考虑整个手术过程和整个患者路径，而非孤立地考察单一器械。

临床医生在日常实践中实现可持续发展方面也承担着重要责任。这包括避免不必要地打开耗材、根据当地情况考虑可重复使用与一次性设备的选择，以及减少不必要的检查、就诊和重复手术。需要指出的是，这些环境考量与患者安全、临床结果和护理质量相辅相成，而非相互冲突。可重复使用与一次性设备的讨论表明，简单化的规则存在问题。生命周期分析显示，一次性膀胱镜的碳足迹更优，而输尿管镜的碳足迹相当。^3,4因此，环境表现取决于具体情境，临床医生应批判性地评估有关可持续性的声明，而非照单全收所谓的"绿色资质"。

医疗技术公司在产品设计和开发的最初阶段改善可持续性方面或许拥有最大的机遇。它们决定材料、制造工艺、包装、运输、可维修性，并最终决定产品是可重复使用、可回收，还是在单次手术后即被焚烧。或许是时候让它们超越技术和成本的考量，转而关注产品所造成的环境负担。生命周期评估应日益伴随新器械的临床和经济评价。制造商可以减少不必要的包装，在确保安全的前提下采用回收材料或低碳材料，支持回收或回收计划，并在产品设计之初就将可持续性纳入考量。例如，Ambu公司的输尿管镜手柄采用低碳、可生物归因的塑料（ABS），其recircle项目则支持对已使用的一次性内窥镜进行收集和回收。⁵公司应越来越多地提供透明的、可独立验证的生命周期评估，最好采用可比的方法论。可持续性必须成为一项工程指标，而不仅仅是一个营销术语。

医院在将个体的可持续发展努力转化为更广泛的系统性变革方面处于有利位置。采购可能是NHS可用的最强有力环境杠杆之一。价格历来主导着采购决策，但仅凭采购价格几乎无法反映产品的真实财务成本或环境成本。因此，医院应越来越多地将器械的环境影响——包括其碳足迹、运输、包装、可回收性和末端处理——与临床和经济因素一并考虑。这与NHS的采购政策相一致，该政策日益纳入净零和社会价值原则，并要求供应商证明其碳减排承诺。医院还影响灭菌、能源使用、废物分类和回收基础设施，使临床医生能够做出更可持续的选择。重要的是，它们的集体采购和采购能力也可以鼓励产业开发并提供更具环境责任感的产品。

专业组织也必须通过推广绿色实践、支持研究和教育，以及帮助建立环境负责任的医疗标准，为可持续发展议程作出贡献。英国泌尿外科医师协会（BAUS）已经成立了一个"可持续发展工作组"和一项10点可持续发展计划，旨在将绿色实践融入英国泌尿外科的全领域。⁶国际上的类似领导作用将使环境结果成为指南、会议、研究和教育的常规组成部分。

因此，绿色泌尿外科的未来可能不在于在临床医生、医院和企业之间做出选择，而在于对齐各自的责任。我们或许应当将对可持续性的原则与对患者安全的做法保持一致——每个人都负有责任，但组织必须建立使正确行为更加容易实现的系统。