严重前臂剥脱伤的综合肌腱修复与分期植皮

《Medical Care》：Integrated tendon repair and staged skin grafting for a severe forearm degloving injury

　　

**理由：** 上肢脱套伤较为少见，但可能导致严重的功能障碍，尤其是合并肌腱损伤时。在资源有限的环境中，显微外科重建选择可能受限，这使得其管理尤为棘手。

**患者情况：** 一名21岁、惯用右手的男性患者，在交通事故后2小时就诊，右前臂、腕部及拇指背侧遭受广泛脱套伤。

**诊断：** 体格检查和术中探查显示皮下深部结构外露，指浅屈肌腱腱性滑移撕裂断裂。X线片同时显示合并肱骨远端骨折。

**干预措施：** 经复苏治疗后，患者紧急行伤口探查、彻底清创、肌腱一期修复及部分伤口缝合。残留的拇指背侧创面随后以自体右大腿切取的全厚皮片覆盖。肱骨远端骨折采取保守治疗，予固定制动。

**结果：** 术后恢复顺利。伤后6周，伤口及皮片愈合良好，拇指及手指活动功能保留，患者经物理治疗后恢复有用手功能。合并的肱骨远端骨折在此期间继续保守治疗并制动。

**经验教训：** 当无法进行显微外科重建时，早期清创与肌腱修复联合分步全厚皮片移植可为部分上肢脱套伤提供满意的创面覆盖及早期功能恢复。

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## 1. 引言

脱套伤是一种高能量软组织损伤，皮肤和皮下组织与深面的筋膜、肌肉、肌腱或骨骼发生分离。此类损伤最常见于交通事故或工业事故中所产生的切线剪切力。穿支血管的破坏可能导致撕脱组织失活，从而增加坏死、感染及功能障碍的风险。虽然脱套伤在创伤入院病例中所占比例相对较小，但其后果可能十分严重，尤其是累及上肢时。

前臂脱套伤的重建修复具有特殊挑战性，因为肌腱、神经、血管和骨骼之间的解剖关系非常密切。其管理需要早期评估组织活力、彻底冲洗清创、修复受损的功能性结构以及适当的软组织覆盖。此类损伤可能合并骨折或肌腱损伤；一项来自苏丹的研究报告，超过60%的上肢脱套伤合并有骨折或肌腱损伤。可用的重建方式包括一期缝合、利用脱套皮肤作为皮片、全厚皮片移植、带蒂皮瓣和游离组织移植，具体取决于创面特征、外露结构、组织活力及可用的专业技术。在资源有限的环境中，由于显微外科重建技术和负压伤口治疗并非始终可获得，治疗决策可能尤为困难。

本报告描述了一名年轻成人严重前臂脱套伤的分期治疗及早期功能结局，该伤累及指浅屈肌腱腱性滑移断裂并合并肱骨远端骨折。治疗方案包括紧急清创、肌腱一期修复、部分伤口缝合、骨折保守治疗及延迟全厚皮片移植。该病例展示了在高级重建手段有限的环境中进行伤口覆盖修复和手部功能恢复的适应性方案。

## 2. 病史与就诊情况

### 2.1 患者人口学特征与受伤机制

一名21岁、惯用右手的男性骑自行车者，在高能交通事故后约2小时被送至急诊科。事故过程中，他在骑行时被后方一辆卡车撞击，导致右臂遭受高能量脱套伤。撞击及随后在沥青路面上的拖拽脱套导致右前臂前外侧的皮肤和皮下组织大面积撕脱，延伸至腕部及拇指背侧，深部结构外露（图1）。该患者是一名大学生，现场未接受任何正式急救措施，仅由旁观者加压止血。患者无已知慢性病史、无既往同侧肢体手术史，也不服用任何常规药物。初次及二次创伤评估未发现其他损伤。

> **图1.** 入院时创面外观。

### 2.2 受伤经过

碰撞产生的切线剪切力导致右前臂皮肤及皮下组织撕脱。患者摔倒后右侧着地，前臂沿路面拖擦，造成大面积污染的脱套创面，创缘不规则，深部肌腱外露。该损伤临床分类为开放性、非环周性脱套伤。由于创面形态不规则，入院时未正式测量总创面面积；但在部分一期缝合后，残留的拇指背侧创面约4×3 cm。

### 2.3 初次就诊与检查

就诊时，患者神志清楚、血流动力学稳定，心率98次/分，血压125/80 mmHg，但疼痛剧烈。初次及二次创伤评估未发现右臂以外其他临床可见损伤。检查远端上臂发现畸形、肿胀及捻发音，提示肱骨远端骨折（图2A）。一处大面积开放性非环周性脱套创面累及远端前臂掌侧桡侧，跨越腕部延伸至拇指根部手背。创面暴露了前臂深面肌肉及屈肌肌腱，可见指浅屈肌腱性滑移明显断裂。拇指近节指骨背侧软组织亦有缺损。尽管软组织损伤广泛，但远端血供保存完好：毛细血管再充盈迅速，桡动脉及尺动脉搏动均可触及。正中神经、尺神经及桡神经分布区的粗测感觉完整。患者可微弱屈伸手指，但拇指活动因疼痛及软组织缺损受限。转运过程中活动性出血通过直接加压敷料控制。

> **图2.** (A) 右臂X线片；(B) 右前臂及右手X线片。

### 2.4 影像学检查与辅助检查

X线片显示肱骨远端粉碎性骨折（图2A）。该骨折为闭合性，骨折部位与远端前臂脱套创面之间无交通。前臂及手部X线片（图2B）显示桡骨、尺骨及手部各骨均无明显骨折，创面无高密度异物。肩部及肘关节除肱骨骨折外未见异常。创伤相关血检结果正常（血红蛋白13 g/dL，白细胞计数9×10?/L），患者破伤风疫苗接种在有效期内。鉴于外周动脉搏动完整，未进一步行CT血管成像等血管检查。除脱套伤本身外，无骨筋膜室综合征或其他危及肢体病变的征象。

### 2.5 急诊初步处理

急诊室内，以镇痛管理和伤口处理为优先。给予短期静脉注射吗啡镇痛，并预防性使用广谱抗生素（第一代头孢菌素），因污染风险较高。同时行破伤风预防接种（肌内注射破伤风类毒素）。采用直接加压及抬高患肢控制出血。脱套创面用大量生理盐水充分冲洗以清除路面碎屑，随后覆盖无菌生理盐水浸湿敷料。肱骨远端骨折采用后U型石膏托固定，跨越上臂与前臂，维持肘关节屈曲位及腕关节中立位。患肢抬高至心脏水平以上以减轻肿胀。复苏及伤口准备过程中，注意避免对外露肌腱及神经血管结构造成额外损伤。

### 2.6 手术处理

患者于伤后约4小时紧急送手术室行创面彻底探查、清创及修复。在全身麻醉和气止血带控制下，延长切口以便于暴露并彻底清创——所有明显失活的皮肤边缘及不可存活的皮下组织均予切除。创面用大量生理盐水再次冲洗。术中观察见远端前臂指浅屈肌腱完全断裂（累及食指及中指腱性滑移），周围肌肉纤维部分撕裂。断裂的食指及中指指浅屈肌腱性滑移采用改良Kessler核心缝合技术以2-0聚丙烯缝线行端端吻合修复，并以6-0尼龙线连续缝合腱周筋膜加固。其余肌腱（如指深屈肌及拇指长屈肌）完好，但均予以仔细检查及冲洗。未发现明显神经断裂，桡动脉及尺动脉触诊通畅。肌腱修复完成后，工作重点转向软组织关闭。由于脱套皮肤面积较大，仅能行部分一期缝合：将前臂近端及远端创缘向中间拉近，尽可能覆盖暴露的肌肉组织，以间断尼龙线缝合。此操作覆盖了大部分前臂掌侧结构。然而，拇指背侧部分创面（约4×3 cm，位于近节指骨处）因皮肤大量缺损无法缝合（图3A）。该区域作为开放肉芽创面保留，覆盖不粘性湿润敷料，以便后续植皮覆盖。肱骨远端骨折为闭合性且夹板固定后对位良好，予以保守治疗。术后患臂重新以U型石膏托固定，但手部及手指留空以便活动，利于早期康复。

> **图3.** 软组织修复3周后的创面表现：(A) 植皮前；(B) 植皮后。

**术后经过：** 初次手术后，患者以稳定状态转入外科病房。静脉注射头孢唑林5天以覆盖皮肤菌群感染（因污染所致），镇痛药物（对乙酰氨基酚与布洛芬交替使用，必要时加用阿片类药物）用于镇痛。右手维持高于心脏水平。术后最初48小时内，前臂创面无感染或骨筋膜室综合征表现。修复的指浅屈肌腱在术后早期谨慎评估。患者表现出轻柔的主动手指屈伸活动，提示肌腱修复保存完好，整体屈肌功能保留。术中已确认指深屈肌腱完好。在物理治疗团队指导下启动早期康复，最初48至72小时的指导包括开始手指被动活动度练习，以防止僵硬及修复肌腱粘连。指导患者在疼痛耐受范围内谨慎活动手指近节及远节指间关节，腕关节及肘关节予以固定制动。一周后，在夹板保护下促进主动手指活动。

3周内，创面经频繁换药处理。拇指背侧开放创腔先以生理盐水纱布覆盖，随后改用抗菌软膏，以促进健康肉芽组织生长。伤后第3周，肉芽床清洁、血供良好（图3A），适于行确定性皮片覆盖。患者再次入手术室行全厚皮片移植。自右大腿以植皮刀切取全厚皮片，展开放大比例为1.5:1。拇指背侧创面以该皮片覆盖。植皮后，肢体以U型石膏托固定，皮片以缝线及系带加压包扎固定（图3B）。前臂及腕部创面已在边缘开始上皮化，或正通过二期愈合在敷料下愈合。患者在整个创面准备及皮片移植期间持续住院，总住院时间约4周。

### 2.7 转归与随访

植皮后7天进行初次拆包检查：全厚皮片几乎完全存活，拇指可见新愈合的健康皮肤（图4）。患者手指及拇指活动功能完整——可屈伸拇指指间关节及掌指关节，手指可完成松握拳动作。

早期肌腱滑动方案有助于修复后的屈肌腱良好滑动。手指稍有僵硬，但经过持续的手部治疗（物理治疗师指导患者进行肌腱滑动练习和主动屈曲增加练习）后，症状有所改善。损伤后约6周（移植后3周，见图5），前臂和手部的伤口完全愈合。拇指移植的是耐用的、具有感觉功能的皮肤移植。供区及拇指的手术缝线已拆除。肱骨远端骨折采用U形夹板固定管理6周。计划进一步骨科随访，以临床评估骨折愈合情况，并指导逐步引入肘关节活动及康复训练。患者6周随访时表现出有用的手部功能。他能够将拇指与手指对掌、抓握小物体，并主动伸直所有手指。无感染或伤口裂开。由于肱骨远端骨折仍处于骨科管理之下，正式握力测试被推迟进行。骨折采用U形夹板固定管理6周。计划进一步骨科随访，以临床评估骨折愈合情况，并指导逐步引入肘关节活动及康复训练。此阶段，患者使用受伤的手独立完成了进食和整理仪容的活动。

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图4
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软组织修复4周后、皮片移植1周后的伤口外观
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图5
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软组织修复6周后、皮片移植3周后的外观

**3. 讨论**

本病例展示了在资源有限的环境中处理一名年轻患者严重前臂脱套伤合并肌腱损伤和骨折所面临的挑战。主要问题包括感染控制、结构维持以及获取永久性创面覆盖以恢复肢体功能。本病例涉及一名健康的21岁骑自行车者，被卡车撞击，遭受了上肢脱套伤机制所特征性的高能量创伤[6]。此类损伤主要发生在中低收入国家的年轻男性中，但在非洲和亚洲，此类损伤的流行病学更为普遍[2,7]。严重的皮肤和皮下组织撕裂将其与筋膜分离，撕裂穿支血管，留下缺乏血供的焦点，易发生坏死和感染[6]。本例中肌腱的暴露以及肱骨远端骨折的存在增加了手术的复杂性和康复要求。

**3.1 病理生理与损伤模式**

脱套伤是高能量撕脱伤，在许多情况下涉及深部结构损伤。此类损伤在前臂尤为严重，因为前臂拥有软组织包膜以及高度集中的肌腱、神经和血管。在前臂掌面，分布着屈肌肌腱和神经血管束，而伸肌肌腱和皮肤在背面较薄。脱套后，皮瓣因缺乏穿支血流而丧失活力[6]。根据Ali和Mohamed[2]的研究，苏丹61%的上肢脱套伤合并骨折，本例亦观察到类似情况。这些复合损伤与较长的住院时间和增加的感染风险相关[8,9]。认识到这种关联，表明需要尽早进行结合骨科和重建技术的多学科管理。

**3.2 紧急外科处理**

干预的及时性对脱套伤的良好结果至关重要。早期冲洗和清创可清除污染物、限制细菌生长并界定存活组织。本例患者在受伤后数小时内进行了伤口探查和肌腱修复。在首次手术中，一期肌腱修复保持了运动功能并避免了肌腱回缩——这一方法符合手外科原则，并得到Hudson[10]和Voche[11]的支持。两者均强调了在清洁伤口中早期进行肌腱修复以增强功能结果和避免粘连形成的重要性。骨科与软组织协调管理也是必要的。肱骨远端骨折采用保守治疗，以降低在可能存在污染区域使用内固定物的感染风险。这是一种分期方法，即在进行确定性骨修复之前先考虑软组织挽救，这与污染肢体损伤创伤处理的理念高度一致。

**3.3 资源有限环境中的创面覆盖策略**

软组织覆盖是脱套伤管理的核心组成部分。在资源充足的机构中，广泛的肢体上部缺损伴重要结构暴露可能需要使用游离组织移植和皮瓣，如股前外侧皮瓣或背阔肌皮瓣[11-13]。带蒂局部或区域性皮瓣也可在肌腱、神经、血管或骨外露时提供血管化覆盖。然而，这些手术需要专业技巧、设备和围手术期支持，在资源受限的医院中可能难以获得。将存活的撕脱皮肤去脂后作为全厚皮片重新应用是另一种潜在选择，在部分病例中已取得令人满意的覆盖效果[6]。虽然考虑了此选项，但本例中的撕脱皮肤污染严重、广泛磨损，在清创过程中被判定为不可存活，因此不适合移植并被丢弃。负压创面治疗（NPWT）可能促进渗液控制、创床准备和肉芽组织形成，为确定性覆盖做准备；但由于治疗机构缺乏必要的设备和耗材，未采用此方法。

因此，采用了一种务实的分期策略。在组织可以对合的地方进行一期关闭，而残留的背侧拇指缺损则通过连续换药处理。由于伤口最初存在污染，需要进一步评估组织活力，因此确定性覆盖被推迟至形成清洁、血供良好的肉芽创床后。3周时，约4×3 cm的残留缺损被认为适合进行中厚皮片移植。此阶段未考虑带蒂或游离皮瓣，因为相对较小的缺损已形成了足够血管化的创床以供移植。这种方法在避免皮瓣重建相关的额外供区并发症和技术需求的同时，实现了稳定覆盖。Yildirim等[14]同样报告了中厚皮片移植治疗前臂脱套伤后令人满意的功能恢复。本例中，移植后1周首次检查时皮片存活率接近完全，表明创床准备和感染控制良好。

**3.4 术后护理、康复与结局**

术后管理对最大限度改善结果至关重要。抬高肢体和广谱抗生素的使用有助于避免感染，而在开放性脱套伤口中感染发生率高达25%[9]。术后第一周专注于物理治疗，从被动练习开始，2周后过渡到主动练习，这与早期运动促进肌腱滑动、减少僵硬的证据一致[15]。患者第6周时拇指和手指活动度良好，略有僵硬，表明肌腱仍然有功能，愈合过程满意。他能恢复正常的日常生活功能，表明早期功能恢复，是最终完全康复的良好信号。这些发现与Hudson等[10]强调的上肢康复过程中依从性是改善最终结果的关键因素相符。

**3.5 与文献对比及经验教训**

我们认为我们的处理方案与国际证据支持的早期多学科干预、仔细清创和适当重建相一致。Voche等[11]指出的分期方法的优势——早期清创、肌腱稳定和随后软组织覆盖——是本例中可识别的主要因素。同样，Lekuya等[9]建议重建团队应尽早参与合并骨折的脱套伤。在本例中，缺乏显微外科能力迫使采用传统重建方法，但结果与其他资源更丰富环境中的结果相似。这一成功结果表明，即使缺乏高级设施，做到基本要求，如及时清创、细致的肌腱修复和精心规划的移植，也能取得功能和美学上的成功。此外，本例支持了"以类换类"的规则，并平衡了可能性和资源[2]。

**3.6 局限性及反思**

患者6周时创面覆盖稳定，手部活动几乎完全。移植提供了拇指背面的良好轮廓和耐用性，无感染或挛缩报告。这些发现与年轻患者在及时处理的肢体挽救手术后能够恢复良好功能的报告一致[2]。本报告的主要局限性包括随访时间短、缺乏随访X线片以客观评估骨折愈合情况，以及缺乏使用握力测试或上肢、肩部和手部功能障碍评分（DASH评分）等标准化功能评估。需要长期随访以评估瘢痕挛缩或肌腱粘连等可能的并发症。然而，当前结果表明，即使在资源有限的环境中，经解剖学指导的早期干预和精心规划的康复也能取得满意的结果。

**4. 结论**

本病例巩固了脱套伤治疗的主要原则，包括早期清创、及时肌腱修复和适当的软组织覆盖。即使在缺乏显微外科能力的情况下，通过遵循可靠的重建原则和分期皮片移植，也能实现良好的肢体挽救和功能。患者的恢复表明，通过严格的手术纪律、跨学科组织和及时的物理治疗，可以取得积极的结果。更广泛地应用此类实用策略将提高资源有限地区此类损伤的治疗效果。

**作者贡献**

概念化：Garuun Mohamed Abdikadir, Moise Mvuye Manishimwe, Mahmoud Bakheet Abdulrahman, Fadlalla Ali Khalid, Chinyere Nkemjika Anyanwu, Emeka Godson Anyanwu

数据整理：Garuun Mohamed Abdikadir, Moise Mvuye Manishimwe, Fadlalla Ali Khalid, Chinyere Nkemjika Anyanwu

形式分析：Mahmoud Bakheet Abdulrahman, Chinyere Nkemjika Anyanwu, Emeka Godson Anyanwu

调查研究：Garuun Mohamed Abdikadir, Moise Mvuye Manishimwe, Mahmoud Bakheet Abdulrahman

项目管理：Emeka Godson Anyanwu

监督指导：Fadlalla Ali Khalid

可视化：Garuun Mohamed Abdikadir, Moise Mvuye Manishimwe, Fadlalla Ali Khalid, Emeka Godson Anyanwu

原稿撰写：Garuun Mohamed Abdikadir, Moise Mvuye Manishimwe, Mahmoud Bakheet Abdulrahman, Chinyere Nkemjika Anyanwu, Emeka Godson Anyanwu

审稿与编辑：Fadlalla Ali Khalid, Chinyere Nkemjika Anyanwu, Emeka Godson Anyanwu