急诊科增强CT前禁食与吸入性肺炎风险

《Medical Care》：Fasting before contrast-enhanced CT in the emergency department and risk of aspiration pneumonia

　　

我们旨在评估急诊科进行增强腹盆腔计算机断层扫描（CT）前准备性禁食的必要性，以防止包括吸入性肺炎在内的恶心呕吐并发症。这项回顾性、观察性、单中心研究纳入了2015年1月至2022年12月在急诊科进行增强腹盆腔CT检查的患者。在2022年1月至6月进行的5170例检查的预定义亚组中，通过基于CT的胃内容物评估推断禁食状态。患者根据胃塌陷或胃扩张含有液体和食物被分为禁食组和非禁食组。采用逆概率加权法分析了碘对比剂相关不良药物反应（ADRs）的危险因素，以校正混杂因素。在81,886例检查中，报告了806例急性ADRs（0.98%）。恶心、呕吐以及恶心或呕吐的发生率分别为0.25%、0.21%和0.32%。未观察到吸入性肺炎病例。在5170例检查中，分析ADR症状，显示禁食组ADR总发生率为0.52%，非禁食组为0.96%（比值比[OR] 1.85；95%置信区间[CI]：0.90–3.82；P?=?.097）。禁食组和非禁食组恶心或呕吐的发生率分别为0.18%和0.44%（OR 2.41；95% CI：0.78–7.50；P?=?.128）。逆概率加权分析结果一致，禁食组ADR总发生率为0.52%，非禁食组为0.92%（OR 1.77；95% CI：0.85–3.68；P?=?.125）。禁食组和非禁食组之间碘对比剂相关ADR无统计学显著差异，且未识别出吸入性肺炎病例。

1. 引言

增强CT已成为急诊科诊断的核心工具，因其诊断精确性和快速获取而备受重视。历史上，禁食方案是在高渗碘对比剂（ICM）存在不良药物反应（ADRs）风险（包括恶心呕吐并发症和吸入性肺炎）的时期建立的。新开发的非离子型低渗ICM的广泛采用大幅降低了ADR的发生率，成人患者呕吐发生率从24.5/1降至11.7%[1,2]。增强CT前的准备性禁食旨在通过减少胃内容物的干扰来降低ICM相关ADR并优化图像质量[3]。然而，将禁食与致命ADR减少联系起来的有效证据有限，特别是罕见的但严重的吸入性肺炎并发症，这使得急诊环境中长时间禁食的必要性受到质疑。对此，一些机构最近修订了其方案，放宽了进食限制并尽量减少禁食要求[4]。

尽管如此，大多数评估禁食与ICM相关ADR的既往研究受限于小样本量、异质性患者人群或缺乏客观胃内容物评估。Lee等人2012年进行的一项多国调查突显了各国和国际医学中心之间禁食政策的显著差异，反映了该领域缺乏共识和标准化指南[5]。此外，现有数据主要来自择期影像检查环境，给急诊人群留下了关键的证据空白，在该人群中执行禁食方案可能会延误紧急救治。为了弥补这一空白，我们进行了一项大规模的8年急诊CT队列研究，包括81,886例检查，以评估准备性禁食是否影响ICM相关ADR（包括吸入性肺炎）的发生率。

2. 材料与方法

这项回顾性、观察性、单中心研究获得了峨山医疗中心机构审查委员会的批准，并豁免了书面知情同意。本研究遵循了流行病学观察研究报告规范声明的建议[6]。

2.1. 参与者选择和资料收集

研究人群回顾性地来自2015年1月至2022年12月在韩国首尔峨山医疗中心急诊科使用ICM进行增强腹盆腔CT检查的历史队列患者。纳入标准为：年龄超过19岁，有记录使用ICM后发生ADR的病历，以及有记录ADR症状和严重程度的病历。19岁以下患者或全胃或次全胃切除术患者被排除。我们收集了患者的基线特征，包括年龄、性别、ICM品牌和通用特性、使用ICM后发生ADR情况、ADR症状和严重程度、既往使用ICM发生ADR史、禁食状态、用药前状态和方法以及既往胃切除术史。我们回顾性地从电子病历中确定所使用的ICM品牌和通用特性、用药前管理以及ICM相关急性ADRs的任何症状。

2.2. 禁食策略

在研究期间，所有患者均按照机构方案进行增强腹盆腔CT检查。根据最近的研究证明吸入性肺炎很少发生，政策已发生变化，现在减少了或取消了禁食要求。此前，在研究期间，患者被要求在急诊科进行CT扫描前4小时禁食固体和液体食物。然而，急诊科大多数病例通常缺乏禁食记录，因此需要通过CT图像分析来确定禁食状态。

2.3. 增强腹盆腔CT

使用西门子医疗的CT方案检查入组患者。增强CT检查中，静脉使用3种非离子型低渗ICM：碘帕醇300（Iopamiro；Bracco，Pamiray；Dongkook Pharmaceutical Co., Ltd.），碘海醇300（Bonorex；Central Medical Service，Omnipaque；GE Healthcare），碘佛醇350（Optiray；Mallinckrodt Medical），140?ml的ICM以2.5?ml/s的流速给药。

2.4. ICM相关急性ADRs的定义

ICM相关急性ADRs的定义和严重程度分类标准基于美国放射学会（ACR）对比剂手册中的描述[7]。急性不良事件可分为类过敏性或生理性类别，大多数危及生命的对比反应发生在对比剂注射后的前20分钟内。急性ICM相关ADRs分为仅恶心、仅呕吐、恶心或呕吐以及吸入性肺炎。吸入性肺炎的诊断通常是假设性的，依赖于临床特征和病程。临床特征包括突然出现的症状，如呼吸困难、咳嗽、低氧血症、心动过速和低热。在疑似吸入事件后，胸部X线检查可能在2小时内显示异常。

在我们的研究中，我们主要集中在患者的临床特征上，特别关注上述主观症状和不适。我们通过彻底临床评估和持续随访来评估吸入性肺炎的发生，遵循已建立的诊断标准以确保该疾病的准确检测和管理。

吸入性肺炎包括流体、颗粒状外源物质或内源性分泌物被吸入下呼吸道后可能导致的不利肺结局。吸入综合征包括化学性肺炎、细菌性吸入性肺炎和机械性梗阻，通常与吸入事件相关。

具体而言，当酸性胃液等物质被吸入时，会导致下呼吸道发生不依赖细菌感染的炎症反应，从而引起化学性肺炎。其中，化学性肺炎最常发生在增强CT操作后，这是我们研究的重点。

提示化学性肺炎的临床特征包括在存在吸入风险因素的患者中突然出现呼吸困难、咳嗽、低氧血症和心动过速等症状。发热（可能为低热）也是一个常见症状。听诊肺部可检测到弥漫性细湿啰音或哮鸣音。此外，胸部影像通常显示涉及受重力影响肺段的混浊，这根据患者体位而变化。

急性ICM相关ADRs的严重程度分为轻度、中度和重度。轻度反应为自限性，没有进展的证据。中度反应更为明显，通常需要医疗管理，重度反应常危及生命，如果处理不当可能导致永久性残疾或死亡。各征象和症状的具体严重程度分类在ACR手册中有所描述。

2.5. 用药前方案

当对具有ICM相关超敏反应史的患者开具ICM检查时，机构的电子病历系统会自动建议进行用药前管理。不推荐对恶心或呕吐等轻度反应进行用药前管理，而是推荐对中度或重度超敏反应进行用药前管理。推荐的用药前方案涉及联合使用抗组胺药和类固醇。

2.6. 结局评估

研究结局已评估，ADR的发生情况已从入组患者的电子病历中进行了彻底评估。每次发生ADR时，均保留详细记录，记录具体症状、首次ADR报告日期以及所施用ICM的类型。

2.7. CT图像分析和胃内容物评估

为了评估准备性禁食的影响，2022年1月至6月进行的增强腹盆腔CT检查共5170张图像由一名具有12年放射学经验的神经放射科医师（C.H.S.）和一名医学生（Y.S.C.）进行了审查。两位审查者独立评估胃内容物，分歧通过共识解决。用于分析的图像从机构图像存储和通信系统中检索，两位审查者均不了解其他临床或影像信息。

最初，根据胃扩张程度和胃内容物的亨氏单位（HU）测量值，禁食状态被分为3组：胃塌陷患者、胃内可见食物物质的个体以及胃扩张主要由液体组成（CT HU?≤?15）者（图1）。随后，胃塌陷和胃扩张含液体（CT HU?≤?15）的个体被归入禁食组。相比之下，胃内可见食物物质者被归入非禁食组。

图1. 基于CT的胃内容物分类代表示例：(A) 胃塌陷，(B) 可见食物物质，(C) 以液体为主（CT HU?≤?15）的胃扩张。该分类用于在亚组分析中推断禁食状态。CT = 计算机断层扫描，HU = 亨氏单位。

选择≤?15 HU的截断值是通过参考已发表的用于均匀简单液体的CT标准，该标准使用高达20 HU的衰减阈值[8]。我们采用了比20 HU更保守的阈值以最大限度减少非液体胃内容物的错误分类，尽管该截断值尚未正式验证用于禁食评估。

2.8. 统计分析

研究根据首次ICM相关ADR的发生和初始CT检查提取患者数据。研究人员比较了禁食患者与非禁食患者的人口统计学和临床特征。根据禁食状态的ADR发生率再次根据其严重程度和症状进行分析。为了校正组间差异并比较各组间的结局，我们回顾性地从电子病历中收集了12个基线变量的信息：年龄、性别、糖尿病、心力衰竭、心律失常、高血压、甲状腺功能亢进、哮喘、过敏性鼻炎、过敏体质、荨麻疹和食物过敏。心脏疾病定义为具有以下任何一项：心力衰竭、心律失常或高血压。采用逆概率加权法（IPTW）在分析基线特征以及基于禁食状态的恶心和呕吐发生率时校正混杂因素。采用Hosmer和Lemeshow拟合优度检验进行数据校准。

采用单因素和多因素logistic回归评估ADR危险因素与ADR发生之间的关联强度，呈现比值比（OR）及其相应的95%置信区间（CI）。选择具有强预测能力的变量并纳入多因素logistic回归模型以确定与恶心和呕吐相关的危险因素。进行了一项带后向消除的多因素logistic回归分析，包括年龄、性别、糖尿病、心力衰竭、心律失常、高血压、甲状腺功能亢进、哮喘、过敏性鼻炎、过敏体质、荨麻疹和食物过敏等协变量。P值?
3. 结果

3.1. 患者

总共61,496名患者接受了81,886例检查。在81,886例检查中，报告了806例急性ADRs（0.98%）。恶心、呕吐以及恶心或呕吐的发生率分别为0.25%、0.21%和0.32%。在81,886例检查中未观察到吸入性肺炎病例。

3.2. 禁食组和非禁食组基线特征比较

2022年1月至6月共4613名患者接受了5170例增强CT检查，分为禁食组（n = 3259）和非禁食组（n = 1354）。

表1展示了两组患者在12项基线特征方面的对比分析。空腹组患者年龄稍大（59.8 ± 16.7 vs 58.2 ± 17.0岁，P = .003），女性患者比例略高（51.5% vs 46.5%，P = .002）。其他基线特征在两组间无显著差异。

**表1 基线特征**

**原始集** | **IPTW集**
---|---
特征 | 空腹(n = 3259) | 非空腹(n = 1354) | P值 | SMD | 空腹(n = 3259) | 非空腹(n = 1354) | SMD
年龄 | 59.8 ± 16.7 | 58.2 ± 17.0 | .003 | 0.094 | 59.3 ± 16.7 | 59.3 ± 16.8 | 0.0008
性别 | .002 | 0.099 | 0.0004
女性 | 1677 (51.5) | 630 (46.5) | 1628 (50.0) | 676 (50.0)
男性 | 1582 (48.5) | 724 (53.5) | 1631 (50.0) | 678 (50.1)
糖尿病 | 505 (15.5) | 210 (15.5) | .990 | 0.000 | 504 (15.5) | 208 (15.3) | 0.003
心力衰竭 | 83 (2.5) | 25 (1.8) | .152 | 0.048 | 77 (2.4) | 31 (2.3) | 0.003
心律失常 | 12 (0.4) | 8 (0.6) | .295 | 0.032 | 14 (0.4) | 6 (0.4) | 0.001
高血压 | 588 (18.0) | 217 (16.0) | .100 | 0.054 | 568 (17.4) | 237 (17.5) | 0.001
甲状腺功能亢进 | 15 (0.5) | 4 (0.3) | .426 | 0.027 | 13 (0.4) | 5 (0.4) | 0.005
哮喘 | 74 (2.3) | 22 (1.6) | .162 | 0.047 | 67 (2.0) | 25 (1.9) | 0.013
过敏性鼻炎 | 79 (2.4) | 32 (2.4) | .903 | 0.004 | 79 (2.4) | 34 (2.5) | 0.008
特应性 | 28 (0.9) | 16 (1.2) | .305 | 0.032 | 30 (0.9) | 13 (1.0) | 0.007
荨麻疹 | 23 (0.7) | 10 (0.7) | .904 | 0.004 | 24 (0.7) | 7 (0.6) | 0.022
食物过敏 | 4 (0.1) | 3 (0.2) | .426 | 0.024 | 5 (0.2) | 2 (0.2) | 0.001

IPTW = 逆概率治疗加权，n = 患者数量，SMD = 标准化均数差。
\*应用了IPTW策略。

### 3.3. 空腹状态下ADR发生率

表2描述了根据空腹状态的ADR严重程度和症状。在5170例基于CT的胃内容物评估检查中，共发现30例ADR（0.58%）。大多数ADR为轻度，仅观察到2例中度和1例重度反应。图2展示了胃萎缩患者在接受增强CT后发生ADR的代表性CT影像。在所有胃内容物类别中，ADR和呕吐症状均不常见，且该亚组中未发生吸入性肺炎（表2）。

**表2 根据空腹状态的ADR发生率、严重程度和症状**

(A) 胃萎缩 (n = 3291) | (B) 胃内有食物 (n = 1529) | (C) 胃内液体积聚导致胃扩张 (n = 350) | 总计 (n = 5170)
---|---|---|---
总体ADR (%) | 14 (0.43) | 13 (0.85) | 3 (0.86) | 30 (0.58)
轻度ADR (%) | 12 (0.36) | 12 (0.78) | 3 (0.86) | 27 (0.52)
中度ADR (%) | 2 (0.06) | 0 (0) | 0 (0) | 2 (0.04)
重度ADR (%) | 0 (0) | 1 (0.07) | 0 (0) | 1 (0.02)
症状\*
恶心 (%) | 4 (0.12) | 5 (0.33) | 1 (0.29) | 10 (0.19)
呕吐 (%) | 3 (0.09) | 5 (0.33) | 1 (0.29) | 9 (0.17)
恶心或呕吐 (%)? | 4 (0.12) | 6 (0.39) | 2 (0.57) | 12 (0.23)
吸入性肺炎 (%) | 0 (0) | 0 (0) | 0 (0) | 0 (0)

ADR = 不良反应，n = 检查数量。
\*在ADR的各种症状中，仅包括恶心和呕吐进行分析。
?该行反映了出现恶心或呕吐的患者数量。因此，总计可能与分别经历恶心和呕吐的患者数量的总和不同。

图2. 胃萎缩但接受增强CT后发生ADR的代表性CT影像。ADR = 不良反应，CT = 计算机断层扫描。

表3详细描述了空腹组和非空腹组之间ADR发生率的对比。初步分析显示，非空腹组的ADR和呕吐症状在数值上更为频繁，但差异无统计学意义。图3展示了胃内含有残余胃内容物且胃扩张但无ADR报告的患者代表性CT影像。在粗分析中，空腹组的总体ADR发生率为0.52%，非空腹组为0.96%（OR，1.85；95% CI，0.90–3.82；P = .097）；IPTW调整后分别为0.52%和0.92%（OR，1.77；95% CI，0.85–3.68；P = .125）。恶心或呕吐也很少见，在空腹组和非空腹组之间无显著差异（表3）。

**表3 根据空腹状态的恶心或呕吐发生率**

**粗分析** | **IPTW\***
---|---
空腹(n = 3259) | 非空腹(n = 1354) | OR | P值 | 空腹(n = 3259) | 非空腹(n = 1354) | OR | P值
总体ADR (%) | 17 (0.52) | 13 (0.96) | 1.85 (0.90–3.82) | .097 | 17 (0.52) | 12 (0.92) | 1.77 (0.85–3.68) | .125
症状
恶心 (%) | 5 (0.15) | 5 (0.37) | 2.41 (0.70–8.35) | .164 | 5 (0.15) | 5 (0.39) | 2.61 (0.75–9.06) | .130
呕吐 (%) | 4 (0.12) | 5 (0.37) | 3.02 (0.81–11.25) | .100 | 4 (0.12) | 5 (0.39) | 3.23 (0.88–12.29) | .077
恶心或呕吐 (%) | 6 (0.18) | 6 (0.44) | 2.41 (0.78–7.50) | .128 | 6 (0.18) | 6 (0.47) | 2.62 (0.84–8.14) | .097

括号中的数字为95% CI。
ADR = 不良反应，CI = 置信区间，IPTW = 逆概率治疗加权，n = 患者数量，OR = 比值比。
\*应用了IPTW策略。

图3. 胃内含有残余胃内容物且胃扩张但在接受增强CT后无ADR报告的代表性CT影像。ADR = 不良反应，CT = 计算机断层扫描。

### 3.4. ADR风险因素的识别

表4展示了全队列81,886例的ADR风险因素logistic回归模型结果。年龄仅表现出极小影响，尽管具有统计学意义（OR，0.98），而男性与女性相比，ADR风险较低（OR，0.71）。

**表4 ADR风险因素logistic回归模型结果**

**多变量\*** | **OR** | **P值**
---|---|---
年龄 | 0.98 (0.97–0.98) | < .001
性别（男性） | 0.71 (0.61–0.82) | < .001
糖尿病 | — | —
心力衰竭 | — | —
心律失常 | 2.13 (0.87–5.19) | .098
高血压 | 1.18 (0.98–1.43) | .084

括号中的数字为95% CI。
ADR = 不良反应，CI = 置信区间，OR = 比值比。
\*应用了logistic回归的后向剔除法。

### 4. 讨论

在急诊科，患者通常表现为紧急且异质性的临床状况，难以可靠地确定CT检查前的空腹状态，特别是对于意识障碍或医疗记录有限的患者。这种不确定性凸显了评估准备性空腹是否对现实急诊环境中造影剂相关不良结局有显著影响的需要。

鉴于急诊科通常见到的复杂患者群体，本研究中ADR的总体发生率为0.98%，处于低渗透造影剂报道的典型范围（1至3%）的低端。值得注意的是，未观察到吸入性肺炎病例。在审查的5170例中，共发现30例ADR（0.58%），其中仅1例被归类为重度。

发生重度ADR的患者出现意识丧失、晕厥、恶心、呕吐和头晕等症状，尽管此前无ADR病史。我们的研究结果也显示空腹组和非空腹组之间无统计学显著差异，表明准备性空腹对减轻呕吐并发症的影响微乎其微。这与近期其他研究的结论一致。例如，Barbosa等人进行了一项涉及癌症中心3206名门诊患者的研究，参与者被随机分配至空腹组或非空腹组以评估ADR发生率。与我们的研究结果一致，Barbosa等人报告未发生由呕吐导致的吸入性肺炎或肺吸入。相反，他们观察到较轻的并发症，如恶心和呕吐，主要呈暂时性且程度较轻。Barbosa等人认为，吸入性肺炎的风险与患者的意识水平或食管病变的存在更为相关，而非造影剂的使用。

在其全面的文献综述中，Lee等人观察到吸入性肺炎的发生率与静脉造影剂的使用无相关性。我们的发现与Neeman等人的研究结果一致，后者进行了一项非急诊增强CT扫描的随机研究。他们的研究表明，允许患者在CT扫描前摄取液体和固体食物并不会导致不良胃肠道症状发生率升高。在一项涵盖十项研究、308,013名患者的荟萃分析中，Choi等人发现空腹组和非空腹组之间恶心和呕吐的风险差异极小，未报告吸入性肺炎病例。尽管主题相似，但我们的研究具有若干独特优势和区别。我们在一家知名三级医院内研究了81,886例病例，时间跨度8年，提供了多样化的患者池和大量病例，从而增强了研究的统计稳健性。

我们的研究通过基于CT检查的第一手分析对空腹状态进行细致分类而与众不同，而非像以往研究那样依赖患者对预定指南的依从性或回顾性访谈。这种方法的严谨性增强了我们研究结果的可靠性。此外，我们采用了先进的统计技术，包括IPTW，以确保全面和准确的数据分析。这些方法优势使我们的研究成为急诊科增强CT检查准备性空腹文献中的重要贡献。此外，正如Barbosa等人所指出的，长时间空腹可能导致不适、虚弱、头痛和其他不良效应，可能使患者更容易受到呕吐并发症的影响。正如Barbosa等人所指出，这些症状通常在造影剂给药前出现。类似地，Oowaki等人在一项涉及2414名患者的研究中观察到，在增强检查前经历长时间空腹的个体中，恶心和呕吐的发生率更高。

虽然ACR指南在ICM相关不良反应的背景下承认了患者相关因素，如年龄和性别，但也强调这些因素本身不应决定造影剂的使用或预处理。虽然我们关于男性性别的研究结果与指南中通常报道的男性患者反应率较低不同，但鉴于绝对事件率较低且此为次要分析，这一差异应谨慎解读。

需要指出的是，我们的发现与Li等人的研究结果形成对比，后者得出结论认为，具有高血压、冠心病、需治疗的糖尿病、心功能不全和年龄超过70岁等风险因素的患者中，恶心和呕吐的发生率低于无这些风险因素的患者。这表明这些风险因素并不会增加呕吐并发症的可能性。

应承认本研究的若干局限性。首先，呕吐并发症发生率低且未出现吸入性肺炎病例，限制了检测组间小差异的统计功效。其次，胃内容物评估仅在预先定义的5170例检查亚组中进行，而非在全部81,886例检查中进行，这可能限制了基于图像的空腹状态分析在整个研究期间的代表性。第三，虽然图像分析由一名神经放射科医生和一名医学生通过共识方法完成，但在解读基于影像的评估时应考虑到缺少专用腹部放射科医生的审阅。第四，CT检查的胃内容物评估（包括胃扩张和液体衰减值）被用作空腹状态的实用替代指标，但这种方法可能无法完全捕捉胃排空或扩张性的个体差异，且不能完全排除一定程度的分类错误。此外，用于分类胃液的≤15 HU阈值尚未正式验证用于空腹评估。最后，由于这是一项在急诊科环境进行的回顾性单中心研究，研究结果可能无法直接推广至门诊人群或具有不同影像方案和患者特征的其他机构。

总之，基于我们的研究结果，我们未观察到空腹组和非空腹组之间ICM相关ADR存在统计学显著差异。此外，我们在队列中未识别出任何吸入性肺炎病例。本研究挑战了增强CT扫描前进行准备性空腹的传统做法，因为有限证据支持其在预防吸入性肺炎方面的有效性。然而，需要前瞻性研究来确认这些结果并可能优化当前指南。

**声明**

**作者贡献**

概念化：Chong Hyun Suh。

数据整理：Yunseo Choi, Chong Hyun Suh。

调查：Yunseo Choi, Ju Young Jeong, Chong Hyun Suh。

方法学：Yunseo Choi, Seonok Kim, Chong Hyun Suh。

资源：Yunseo Choi。

项目管理：Choong Wook Lee。

软件：Seonok Kim。

监督：Choong Wook Lee, Chong Hyun Suh。

可视化：Yunseo Choi。

原始初稿撰写：Yunseo Choi, Ju Young Jeong。

审阅与编辑：Seonok Kim, Pyeong Hwa Kim, Kye Jin Park, Hyo Jung Park, Choong Wook Lee, Chong Hyun Suh。