血管内治疗（EVT）后前循环与后循环大血管闭塞的90天病因特异性死亡：多中心队列研究

《Frontiers in Neurology》：Cause-specific mortality after endovascular treatment for anterior vs. posterior circulation large vessel occlusion: a multicenter cohort study

　　

背景：大血管闭塞所致急性缺血性卒中（AIS-LVO）尽管接受血管内治疗（EVT），仍有较高死亡风险。前循环大血管闭塞（AVO）与后循环大血管闭塞（PVO）的死亡原因是否不同尚不明确。研究人员比较接受EVT的AVO与PVO患者90天病因特异性死亡率。方法：该多中心回顾性队列纳入中国111家医院连续接受EVT的AIS-LVO患者[ANGEL-ACT登记（Endovascular Treatment Key Technique and Emergency Workflow Improvement of acute ischemic stroke）]，并将裁定死因归入预设类别。在完整分析队列中采用Fine-Gray亚分布风险模型评估病因特异性死亡，生存者于90天删失，其他原因死亡作为竞争事件。采用Aalen-Johansen估计量估计累积发生率函数。结果：1671例符合条件患者（AVO 1300例，PVO 371例）中，90天内死亡228例（13.6%）。PVO全因死亡率高于AVO（19.4% vs. 12.0%）。PVO脑水肿相关死亡显著多于AVO（90天累积发生率9.16% vs. 4.15%；校正亚分布风险比[sHR]0.47，95%置信区间[CI]0.30–0.73，p = 0.001；Gray’s检验p < 0.001）。致命性出血转化在AVO中数值上更常见，但完整队列未达统计学显著（3.77% vs. 1.89%；校正sHR 1.76，95% CI 0.78–3.98，p = 0.17；Gray’s检验p = 0.076），所有敏感性分析一致。肺炎相关（校正sHR 0.34，95% CI 0.17–0.68，p = 0.003）和复发性卒中相关（校正sHR 0.29，95% CI 0.10–0.86，p = 0.026）死亡也在PVO中更常见；Bonferroni校正后肺炎关联仍显著，而复发性卒中关联不显著。结论：EVT后致命并发症因闭塞区域而异。后循环闭塞与脑水肿、肺炎和复发性卒中死亡风险较高独立相关，尽管复发性卒中关联未通过Bonferroni校正。出血转化在前循环死亡中占较大比例，但完整队列中未对应统计学显著的风险增加。

大血管闭塞（LVO）所致急性缺血性卒中（AIS）即使接受血管内治疗（EVT），90天死亡率仍较高并伴严重长期残疾。EVT已成为符合治疗时间窗患者的标准治疗，但该人群具体死亡原因仍需阐明。前循环大血管闭塞（AVO）与后循环大血管闭塞（PVO）在受累血管区域、侧支循环、临床表现和预后方面存在本质差异；PVO不良结局风险较高，AVO更常与心源性栓塞及再灌注后出血转化相关。既往EVT试验的死亡率分析多报告总死亡率而非病因特异性结局，EVT后AVO与PVO的致命并发症分布是否不同尚不清楚。为此，研究人员基于全国多中心ANGEL-ACT登记开展回顾性队列研究，在完整治疗队列中采用竞争风险框架，描述AIS-LVO患者EVT后90天病因特异性死亡，并按AVO与PVO分层，在校正预设混杂因素后分析闭塞部位与病因特异性死亡的独立关联。研究提示EVT后致命并发症因闭塞区域而异，PVO与脑水肿、肺炎和复发性卒中死亡高风险独立相关；出血转化在前循环死亡中占比较大但总体风险未显著增加。该结果支持循环区域特异性的围手术期风险评估与管理，并需前瞻性验证。

关键技术方法：基于ANGEL-ACT登记（中国111家医院，2017年11月至2019年3月）的多中心回顾性队列，连续纳入接受EVT的AIS-LVO成人患者；由两名盲法神经内科医师按预设分类裁定死因，并以严重不良事件（SAE）表或出院小结复核；采用Fine-Gray亚分布风险模型（其他死因作竞争事件、90天生存者删失）和Aalen-Johansen估计累积发生率函数（CIF），以Gray’s检验比较CIF，并行预设敏感性分析及Bonferroni/Benjamini-Hochberg多重校正。

研究结果：
患者特征。比较AVO与PVO基线资料显示，PVO患者更年轻、男性更多，高血压和血脂异常患病率更高而心房颤动史更低；PVO基线美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分更高、全身麻醉更常见；大动脉粥样硬化在PVO更多，心源性栓塞在AVO更多。血管水平闭塞部位中，AVO的颅内颈内动脉（ICA）415例、大脑中动脉第一段（M₁）722例、第二段（M₂）149例；PVO的椎基底动脉（V-BA）346例，另有25例未记录。对排除患者的比较显示，失访者与死因未确认者基线相似，仅失访者成功再通率较低。

完整队列中的病因特异性死亡。基于完整队列的Fine-Gray模型与Gray’s检验，228例90天内死亡（13.6%），PVO全因死亡19.4%高于AVO的12.0%。脑水肿死亡在PVO更高（9.16% vs. 4.15%；校正sHR 0.47，95% CI 0.30–0.73，p = 0.001）；出血转化为3.77% vs. 1.89%（校正sHR 1.76，95% CI 0.78–3.98，p = 0.17）；肺炎为1.31% vs. 3.50%（校正sHR 0.34，95% CI 0.17–0.68，p = 0.003）；复发性卒中为0.38% vs. 1.62%（校正sHR 0.29，95% CI 0.10–0.86，p = 0.026）；撤除治疗为0.38% vs. 1.35%（校正sHR 0.20，95% CI 0.06–0.71，p = 0.013）。心房颤动相关死亡与心源性复合终点在两组间无显著差异。Bonferroni校正后肺炎关联仍显著，复发性卒中关联未存活。

脑水肿。通过累积发生率和Fine-Gray模型，脑水肿相关死亡在PVO显著更常见，且四项预设敏感性分析均稳健（模型1 sHR 0.42，95% CI 0.27–0.65；模型2 sHR 0.38，95% CI 0.23–0.64；模型3 sHR 0.48，95% CI 0.30–0.78；模型4 sHR 0.46，95% CI 0.29–0.72）。

出血转化。通过完整队列竞争风险分析，致命性出血转化在AVO数值上更高，但未达统计学显著，且在各项敏感性分析及额外校正TOAST分型、基线NIHSS和治疗时间的扩展模型中均不显著（扩展模型sHR 2.75，95% CI 0.89–8.47，p = 0.077）。

其他原因。通过同一竞争风险框架，肺炎相关死亡、复发性卒中相关死亡和因神经功能预后差撤除治疗相关死亡均在PVO更常见；心房颤动相关死亡及心源性复合死亡无显著组间差异。

复合终点。神经源性复合终点在AVO为8.69%、PVO为14.02%（校正sHR 0.59，95% CI 0.42–0.82，p = 0.002）；其他原因复合终点为1.54% vs. 3.77%（校正sHR 0.34，95% CI 0.17–0.67，p = 0.002），均提示PVO风险更高。

全因死亡。90天内228例死亡：AVO 156例（12.0%），PVO 72例（19.4%）。校正预设协变量后，PVO与更高全因死亡独立相关（AVO vs. PVO的风险比[HR]0.56，95% CI 0.42–0.74，p < 0.001）；进一步校正基线NIHSS、TOAST分型和治疗时间后关联减弱且不再显著（HR 0.77，95% CI 0.54–1.09，p = 0.14），提示PVO超额死亡很大程度由基线卒中严重度解释。将45例死因未确认死亡加回后，全因死亡为AVO 14.4%、PVO 21.1%。

敏感性分析。四项预设敏感性分析结果一致：脑水肿关联始终显著，出血转化关联始终不显著。扩展模型校正TOAST分型、基线NIHSS和治疗时间后，脑水肿关联减至不显著（校正sHR 0.85，95% CI 0.48–1.52，p = 0.58），与基线卒中严重度位于闭塞部位至致命脑水肿因果通路一致。加入TOAST分型未实质改变估计；心源性栓塞与致命出血转化无显著关联；扩展模型中的减弱主要由基线NIHSS驱动。

讨论部分总结：研究人员提出三项主要发现：PVO全因死亡高于AVO但很大程度由基线卒中严重度解释；PVO脑水肿相关死亡显著更多且敏感性分析稳健；PVO肺炎和复发性卒中死亡更多，而致命出血转化虽在前循环死亡中占比高但总体风险无统计学显著增加。讨论认为，PVO脑水肿死亡突出与后循环解剖和功能相关，脑干含心肺调节中枢及上行网状激活系统，少量水肿即可致灾难性恶化；后颅窝空间限制使中度小脑或脑干水肿可致致命脑干压迫和梗阻性脑积水。肺炎死亡较多与后循环卒中累及下组颅神经核、吞咽困难、误吸风险升高、咳嗽反射和中枢呼吸驱动受损以及吸烟率较高相关，支持吞咽筛查、早期肠内喂养和肺部护理。出血转化在AVO死亡中占比高，但房颤虽在AVO更常见，既往汇总证据不支持房颤增加EVT后出血，故本队列未发现显著超额风险。病因差异影响二级预防：动脉粥样硬化性PVO可考虑高强度他汀、严格血压控制和针对性抗血小板；AVO心源性栓塞负担高提示适时抗凝及心衰管理；PVO复发性卒中死亡较多可能反映椎基底动脉颅内动脉粥样硬化的弥漫进展。局限性包括回顾性设计及非尸检死因裁定可能误分类、撤除治疗的中心差异、45例死因未裁定者被排除、39例血管水平闭塞部位缺失、122例被排除、未测混杂、主要模型有意不校正NIHSS和TOAST分型因二者位于因果通路、中国人群颅内动脉粥样硬化高发限制外推、部分死因事件少致统计功效不足、胃肠道出血因后循环无事件无法单独建模。

研究结论（翻译）：AIS-LVO接受EVT后的病因特异性死亡因血管区域而异。后循环闭塞与脑水肿、肺炎和复发性卒中死亡风险较高独立相关，尽管复发性卒中关联未通过Bonferroni校正。出血转化死亡在前循环死亡中占比过高，但在完整治疗队列中考虑竞争风险后，未对应统计学显著的风险增加。这些发现支持针对循环区域的围手术期策略以改善EVT后生存，并需在未来试验中前瞻性验证。