中低收入国家CT时代创伤性脑损伤的临床流行病学与住院结局：一项来自尼日利亚的13年前瞻性单中心队列研究

《Frontiers in Neurology》：Traumatic brain injury from a developing country in the CT-scan era: a 13-year prospective in-hospital cohort study

　　

引言： 既往来自非洲及其他中低收入国家（LMIC）的颅脑神经创伤研究报告多针对定义较为宽泛的头部损伤（HI）而非创伤性脑损伤（TBI），且缺乏标准化评分系统的应用。研究人员呈现了一项来自尼日利亚伊巴丹学术神经外科实践的前瞻性TBI队列研究，该机构为该国最重要的大学教学医院，TBI构成其临床工作的核心组成部分。 材料与方法： 这是一项对纳入TBI登记库、历时13年的患者进行的前瞻性队列研究。研究人员分析了TBI的临床流行病学特征，TBI定义为伴有明确脑功能扰动的颅脑创伤，采用相关临床特征、格拉斯哥昏迷评分（GCS）、简明损伤量表-头部（AIS-Head）及损伤严重度评分（ISS）进行定性与定量评估。脑成像采用Rotterdam CT评分系统进行分级。住院结局采用格拉斯哥结局量表（GOS）评估，并二分化处理用于分析。 结果： 共纳入1,440例TBI病例，其中男性1,110例（77.1%），平均年龄32.2（标准差[SD]，19）岁。多数（76%）为转诊患者，自外部医疗机构延迟就诊，中位延迟时间为13[四分位距（IQR）5，48]小时。道路创伤占1,173例（82%），即使在老年人群中亦然，其中以两轮及三轮机动车为主（57%）；跌倒占136例（9.4%），主要发生在儿童期。临床上，意识丧失（LOC）发生率为89%，中位持续时间为11.0（IQR 2，48）小时，呕吐占25%，癫痫发作占16%，瞳孔不等占27%。86%的患者AIS-head>2；中重度TBI（GCS 3–12）占47.0%。1,046/1,440例（72.6%）接受了脑CT检查，13%接受了急性手术治疗。住院死亡率为21%，主要发生在年轻及严重损伤患者中。良好结局（GOS：恢复良好/中度残疾）占75%。结局与基于GCS评分的TBI严重程度及脑CT严重程度显著相关。 结论： 来自这一单中心LMIC系列的TBI临床流行病学与高收入国家存在显著差异。21%的死亡率主要影响年轻且具有经济生产力的成年人，构成严重的公共卫生负担。TBI管理连续体的诸多方面仍存在实质性缺口，为改善撒哈拉以南非洲当前欠佳的结局指标提供了明确机遇。

论文解读：中低收入国家CT时代创伤性脑损伤的临床流行病学与住院结局——一项来自尼日利亚的13年前瞻性单中心队列研究

一、研究背景与问题

创伤性脑损伤（TBI）在全球范围内造成巨大疾病负担，且其影响在中低收入国家（LMIC）尤为严重。与许多西方国家当前以跌倒为TBI首要致伤机制不同，道路创伤仍是大多数LMIC（尤其是非洲国家）TBI的主要病因。世界卫生组织（WHO）区域划分下的非洲地区承载着显著失衡的道路交通死亡负担：该区域占全球人口的15%和全球注册机动车的仅4%，却贡献了高达19%的全球道路交通死亡。而这些道路交通死亡在多数已发表系列中主要归因于TBI。

然而，一个突出的悖论在于：承载全球TBI负担极高比例的非洲LMIC，在全球相关文献中的贡献却微乎其微。一项综述显示，来自非洲的TBI出版物仅占全球材料的1.1%，而美国、加拿大占51.0%，欧洲占25%。另一项近十年内的综述亦表明，即使在撒哈拉以南非洲（SSA）内部，TBI出版物中高达75%仅来自南非。

更为关键的是，SSA地区为数不多的相关研究存在明显的方法学缺陷：它们 predominantly 仅报告流行病学和社会人口学数据，缺乏标准化评分系统和经过验证的结局指标的应用。例如，近期一项范围综述显示，此类研究中仅约四分之一（26.0%）报告了格拉斯哥结局量表（GOS）结局。此外，这些来自非洲LMIC的颅脑神经创伤研究多针对定义不够明确的头部损伤（HI）而非TBI，脑CT检查率极低（近期综述中仅12.0%），脑成像发现也通常未被充分报告。

基于上述背景，研究人员利用其学术神经外科实践中前瞻性维护的HI登记库，旨在采用标准化临床与放射学诊断评分系统以及经过验证的结局指标，更严谨地刻画典型撒哈拉以南非洲LMIC中TBI的临床特征和社会人口学特征，以及采用有效结局指标评估住院管理结局。

二、研究设计与方法

本研究数据来源于尼日利亚一个唯一的学术神经外科实践单位中前瞻性维护的TBI登记库。该单位是尼日利亚最重要的学术神经外科中心，拥有5至6名神经外科教员。自2009年启动以来，所有由资深作者管理的TBI病例的全面临床细节均通过结构化临床摘要表格连续采集，随后转入电子表格形成前瞻性登记库。本研究仅纳入符合TBI定义的病例，即颅脑创伤伴有明确的脑病理改变和/或脑功能扰动。

研究采用的关键方法包括：使用格拉斯哥昏迷评分（GCS）和简明损伤量表-头部（AIS-Head）量化TBI严重程度；使用相应区域AIS对外颅损伤进行分级；使用损伤严重度评分（ISS，范围1–75）量化总体创伤严重程度；脑CT发现采用Rotterdam CT（CT Rott）评分系统（范围1–6）进行分类；住院结局采用格拉斯哥结局量表（GOS）评估，并二分为良好结局（恢复良好或中度残疾）与不良结局（严重残疾、持续植物状态或死亡）。统计分析使用SPSS 21版，采用描述性统计和卡方检验。研究获得伊巴丹大学/大学学院医院伦理委员会批准（UI/EC/25/01211）。

三、研究结果

队列基本特征与致伤原因。 在2009–2022年13年间，共记录1,440例符合研究定义的TBI病例。男性1,110例（77.1%），女性330例（22.9%），男女比例为3.4:1。队列以年轻且经济活跃人群为主，平均年龄32.2（SD，19）岁，众数分布在第3和第4个十年。道路创伤占全部病因的81.5%，其中约三分之一为行人。即使在老年人群（>60岁）中，道路创伤仍占88.3%，而跌倒仅占8.8%。在儿童队列（≤14岁）中，跌倒占TBI的27.4%，道路交通伤（RTA）占65.4%。在1,173例道路创伤病例中，摩托车（两轮车）占56.3%，机动车占42.9%，三轮车占1.0%。超过四分之三的患者在到达神经外科单位前曾在外部医疗机构接受评估，中位延迟13（IQR 4，48）小时，其中66.5%乘坐私家车辆转运。

临床表现与损伤严重度。 TBI的临床证据包括：意识丧失（LOC）占89.2%，中位持续时间11（IQR 2，48）小时；耳鼻喉（ENT）渗出占36.5%；呕吐占24.5%；癫痫发作占15.8%；头痛占15.7%；瞳孔不等占27.3%。脑CT检查在1,046/1,440例（72.6%）中获取。按GCS分级：轻度TBI（GCS 13–15）占53.0%，中度（GCS 9–12）占25.3%，重度（GCS 3–8）占21.7%。AIS-Head>II占85.7%；CT-Rotterdam评分>2占接受影像检查者的51.5%。TBI常合并其他系统损伤（涉及颌面部、骨盆/长骨、胸部和脊柱），平均ISS为24.5（SD，23.2），73.0%的患者ISS大于16。

治疗与住院结局。 治疗信息可用于1,430/1,440例（99.0%）。非手术治疗用于1,149/1,430例（80.3%）；188/1,430例（13.1%）接受了确定性手术神经外科干预，其余患者或违背医嘱离院，或因各种后勤原因手术被拒绝或取消。住院结局数据可用于1,397/1,440例（97.0%）。约四分之三（74.8%）的患者获得良好结局（按二分化GOS）。351例（25.1%）不良结局中包括113例（8.1%）在TBI恢复不同阶段违背医嘱离院的患者。住院死亡总计294例（21.1%）。死亡年龄分布显示：65%发生在20–59岁（第3至第6个十年）患者中，17%发生在儿童期和青少年期，17.7%发生在>60岁患者中。重度TBI患者中近80%住院结局不良，这些患者多数在影像上存在显著脑损伤，占总死亡负担的近三分之二（64.0%）。结局与基于GCS的TBI严重程度及脑CT严重程度显著相关（p<0.01）。

四、讨论与结论

讨论要点。 本研究结果一方面印证了既往许多LMIC中头部创伤的若干临床流行病学特征：TBI发生在从儿童到老年人的所有年龄组，但最常见于年轻男性（平均年龄32岁）；道路创伤（主要由两轮车事故导致）在超过80%的病例中为致病因素，即使在老年患者中亦然——这一模式与西方高收入国家（HIC）中老年人以跌倒为主形成鲜明对比。另一方面，本研究具有若干区别于同类地区研究的独特特征：它更具体地针对TBI这一主题，部署了标准化评分/分级量表（GCS、AIS-Head），更重要的是在超过1,000名患者中实现了高脑CT获取率（73%）；研究还分别阐述了儿童和老年年龄组的特定病因，展示了老年患者中TBI病因为道路创伤而非跌倒，与当前多数西方国家形成对比。脑CT发现采用标准化评分系统（CT-Rotterdam分级）进行表征，这不同于多数来自类似低人类发展指数（HDI）地区的同时代研究。研究指出，即使在接收主要为转诊和更严重病例的三级中心，大多数TBI（近80%）被视为非手术病例，仅13%接受手术干预。约21%的患者死亡，其中65%处于第3至第6个十年的人生阶段，另有17%处于儿童期/青少年期，这对LMIC中本已承受低HDI指标的地区而言，是极具生产力的家庭支柱的损失。研究也承认其局限性：作为单一机构、单一外科医生系列，患者队列必然高度选择，不能代表尼日利亚更广泛人群中TBI的典型谱系；仅使用住院结局而无长期随访；缺乏对手术治疗患者的详细分析；超过十年的数据采集可能引入时间异质性。

结论翻译。 创伤性脑损伤继续在发展中国家造成沉重且不成比例的负担，主要夺去社会中生产力最高人群的宝贵生命。正如这一单中心系列所示，其临床和流行病学特征与高收入国家存在显著差异，道路交通创伤（尤其涉及摩托车）是主导机制。从损伤现场和院前阶段到住院急性救治，TBI管理连续体的诸多方面仍存在显著缺口和不足。这些缺陷代表了明确可识别的、以证据为基础的有针对性干预机遇，以改善撒哈拉以南非洲LMIC中TBI当前欠佳的结局指标，并实现在2030年前将道路交通死亡减半的全球承诺。