澳大利亚养老护理机构中正念干预的实施失败：一项2型混合效果-实施研究的经验教训

《Frontiers in Health Services》：Understanding implementation breakdown: lessons from a type 2 hybrid effectiveness-implementation study in residential aged care

　　

引言： 澳大利亚养老护理行业正面临人口老龄化、护理复杂性增加及持续劳动力短缺等多重压力。养老护理机构（Residential Aged Care Services，RACS）员工的职业倦怠是影响人员留任、护理质量及员工福祉的关键问题。尽管正念干预在医疗保健领域已有循证支持，但其在RACS中的推广应用仍然有限。本研究采用2型混合效果-实施研究（Type 2 hybrid effectiveness-implementation study）设计，在澳大利亚一家养老护理组织内考察了“动态正念”（Mindfulness in Motion，MIM）项目的可行性、可接受性、适宜性及有效性。 方法： 研究包括三个阶段：（1）通过正念行动小组（Mindfulness Action Group，MAG）进行能力建设；（2）基于实施研究综合框架（Consolidated Framework for Implementation Research，CFIR）并与变革实施专家建议（Expert Recommendations for Implementing Change，ERIC）对齐，共同设计实施策略；（3）在五个养老护理站点开展项目实施并进行混合方法评估。研究人员在基线（T1）和完成时（T2）收集了职业倦怠、压力、心理韧性和工作投入的定量指标。定性数据来源于MIM参与者访谈及MAG项目后会议，用于评估实施结果。试验注册号：ACTRN12623000795695。 结果： MIM项目的采纳率较低：22名员工注册，11人开始参与第三阶段项目。其中2名参与者，连同6名已完成相同前后测指标的MAG成员，提供了完整的配对T1-T2数据（n = 8）。探索性分析显示员工福祉出现一些有利趋势；然而，样本量小且为自选样本，无法就项目有效性得出确定性结论。访谈数据表明，MIM对参与者具有可接受性且被认为有益。然而，内部与外部环境交织的障碍——包括长期人员短缺、工作负荷沉重、对实施支持的怀疑、中层管理参与有限以及沟通孤岛——削弱了项目的采纳率、可行性和适宜性。 讨论： 养老护理员工参与者认为MIM项目可以接受，但由于根深蒂固的劳动力与组织障碍，项目无法按预期实施。当情境障碍对变化具有抵抗力或仅在实施过程中才显现时，基于理论指导、共同设计的策略被证明是不够的。需要采用迭代、适应性方法来解决结构性压力、员工认知、管理层参与和沟通需求，以支持养老护理中可持续的福祉干预。

论文解读

一、研究背景与意义

澳大利亚养老护理行业正面临前所未有的压力。随着人口老龄化加速，2022年65岁及以上人口已占澳大利亚总人口的16%，预计到2066年将升至23%。到2050年，预计将有350万澳大利亚人需要养老护理支持，劳动力需求接近100万人。然而，该行业已面临招聘、留任和工作满意度方面的严峻挑战：每年约有6.5万名员工离职，超过三分之一的现有劳动力计划在五年内离开。员工压力、缺勤和职业倦怠已成为影响人员留任、护理质量和员工福祉的关键因素。

与此同时，居家支持服务的日益普及意味着老年人进入养老护理机构的时间更晚，身体更虚弱，护理需求更复杂，这进一步加剧了现有工作负担。在此背景下，正念干预在医疗保健领域已被证明能够增强自我慈悲、改善福祉并降低医护人员的职业倦怠。动态正念（Mindfulness in Motion，MIM）项目将正念练习与温和瑜伽、反思性练习和放松音乐相结合，在高压力医疗环境中已显示出降低感知压力和职业倦怠、改善睡眠、情绪和心理韧性的效果。然而，MIM在养老护理领域从未被评估过，其在该独特行业中的实施可行性也缺乏证据。因此，研究人员开展了一项2型混合效果-实施研究，以同时考察MIM的有效性和实施结果。

二、研究设计与主要技术方法

本研究采用2型混合效果-实施设计，与澳大利亚一家运营五个养老护理服务机构、员工总数约1000人的非营利组织合作开展。研究分为三个阶段：第一阶段为能力建设（第1-6个月），招募六名来自不同专业角色的员工组成正念行动小组（MAG），全部成员完成由俄亥俄州立大学提供的MIM项目，其中三名成员进一步接受引导师和保真度培训；第二阶段为实施策略共同设计（第3-7个月），MAG与研究团队通过四次共同设计工作坊，使用实施研究综合框架（CFIR）识别障碍和促进因素，并将最终策略映射到变革实施专家建议（ERIC）匹配工具；第三阶段为项目交付与评估（第8-10个月），三名受过培训的MAG引导师在五个站点交付为期八周的在线MIM项目，采用混合方法评估。定量数据使用Maslach职业倦怠量表（MBI）、感知压力量表（PSS）、Utrecht工作投入量表（UWES）和Connor-Davidson心理韧性量表（CD-RISC）在基线和项目完成后收集；定性数据来自MIM参与者访谈和MAG项目后会议。

三、研究结果

3.1 采纳率与有效性指标结果

在第三阶段推广中，约1090名员工收到邀请，仅22人注册（占受邀者的2.0%），11人开始参与两个队列的MIM项目。11名参与者的出勤率差异显著：一人仅出席一次（12%），四人出席四次（50%），两人出席五次（63%），三人出席七次（88%），一人完成全部八次（100%）。探索性有效性分析合并了MAG成员和第三阶段参与者的配对数据，最终样本为8人。定量分析显示，工作投入总体显著增加（p = 0.02），效应量为中等偏大（Hedges' g_rm = ?0.79）；奉献维度显著提升（p = 0.015，g_rm = ?0.858）；活力维度显著改善（p = 0.03，g_rm = ?0.69），但置信区间跨越零值；心理韧性总体增加（p = 0.04，g_rm = ?0.65），感知压力显著下降（p = 0.04，g_rm = 0.64），但两者的置信区间均跨越零值。职业倦怠各分量表虽有方向性改善但未达统计显著性。由于参与人数过低，T3和T4定量数据收集及病假和人员流动数据收集被中止。

3.2 定性研究结果

定性数据来源于四名MIM参与者访谈和六名MAG成员的项目后会议，识别出三个总体发现：感知的个人与专业益处、参与者中普遍较高的可接受性、以及降低可行性和适宜性的实施障碍。

3.2.1 MIM项目的个人与专业益处： 参与者和MAG成员报告了更大的平静感、愉悦感和福祉改善。参与者提到建立了每日正念练习习惯，改善了睡眠质量，学会了呼吸技巧，并在工作中采取更专注的方式，如“回应而非反应”、与居民进行更有意义的眼神接触和连接。

3.2.2 MIM项目的可接受性： 所有受访参与者均确认MIM是解决工作场所职业倦怠的可接受创新。MAG成员也普遍认为该项目适合医疗保健环境。但并非所有成员都认同，MAG3承认该项目未引起她的共鸣。

3.2.3 混合方法综合： MIM被大多数参与者和MAG成员认为可接受且相关，尽管并非对所有员工都具有同等吸引力。低采纳率可能部分反映了员工对项目吸引力的认知差异。

3.2.4 可行性和适宜性的障碍： 参与者识别出多种限制员工参与的因素。工作负荷和人员压力是参与率低的主要原因，员工认为即使有补员承诺，参加一小时的MIM项目也会增加同事的工作负担。员工对补员可行性的怀疑成为隐性障碍。沟通方面，电子邮件作为主要组织沟通方式效果有限，面对面信息会议出席率低，中层管理者缺乏积极倡导。CEO虽已向中层管理者简报项目，但支持未持续转化为服务层面的倡导。MIM会议时间安排也存在问题：下午2点的会议与轮班交接时间冲突，员工在会议期间担心仍需回去做交接报告。此外，许多个人护理工作者为经济原因在多个机构工作，多重工作安排降低了参与意愿。

四、讨论与结论

本研究的核心发现是实施失败而非干预无效。尽管MIM对参与者具有可接受性并被认为有益，但低采纳率阻碍了对研究假设的充分检验。研究人员指出，在复杂护理环境中，可接受性、共同设计和理论匹配的实施策略可能不足以克服组织就绪度的限制。与文献比较，类似研究如EDDIE+项目、DCM EPIC试验和荷兰健康工作方法均报告了低覆盖率和强情境障碍。本研究的CFIR映射发现提供了三点关键见解：第一，极低的招募率可能表明组织就绪度不足，高层领导认可不能替代站点层面管理者的积极倡导；第二，外部环境压力可通过内部环境约束表现出来，使付费释放和补员等看似合理的策略难以实施；第三，共同设计可以识别重要实施决定因素，但无法完全预见策略在实践中如何被解读和执行。

研究结论指出，在复杂护理环境中，当组织就绪度受到人员配置能力有限、受保护时间不可靠、中层管理参与不足和沟通无效的制约时，可接受性、共同设计和理论匹配的实施策略可能是不够的。未来的实施工作应在推广前评估就绪度，并持续监测和调整策略以适应情境条件的变化。进一步试验应测试更灵活的MIM交付模式，同时保留核心组成部分并测量有效性和实施结果。