颈动脉内膜切除术（CEA）的MS-DRG编码变异与时间趋势：基于血管质量倡议（VQI）中心的分析

《Journal of Vascular Surgery》：Variation and temporal trends in Medicare Severity Diagnosis Related Group billing for carotid endarterectomy across Vascular Quality Initiative centers

　　

摘要专业翻译 背景：医院依据医疗保险严重程度诊断相关分组（MS-DRG）编码对每次入院进行计费，其中伴有合并症或并发症（CCs）或主要合并症或并发症（MCCs）的病例可获得更高赔付。研究人员分析了血管质量倡议（VQI）各中心间颈动脉内膜切除术（CEA）的MS-DRG编码变异，以识别改进机会。 方法：研究人员将VQI注册登记中的CEA病例与2013年至2023年的医疗保险索赔数据进行了匹配。采用多变量逐步逻辑回归模型，识别与CC或MCC计费相关的变量（以比值比[ORs]表示）。研究人员检验了各中心间CC或MCC计费百分比的变异，并应用多变量模型比较了观察值与预期值（O:E）的CC或MCC计费率，以校正患者差异。利用线性回归分析了计费随时间的变化趋势。 结果：在75,064例医疗保险受益人的初次CEA入院病例中，39.5%按伴有CCs或MCCs计费（31.1%为CCs，8.4%为MCCs），60.5%不伴。11项指示CCs的VQI临床变量与CC或MCC计费显著相关：透析依赖（OR，22.30）、术后神经系统事件（OR，5.25）、住院时长>2天（OR，4.98）、既往心力衰竭（OR，4.08）、任何术后并发症（OR，3.70）、再次手术（OR，3.65）、术前神经系统事件（OR，1.70）、较高美国麻醉医师协会分级（OR，1.50）、急诊/紧急手术（OR，1.28）、术后静脉血压管理（OR，1.27）及机构转诊（OR，1.16）。在371个VQI中心中，CC或MCC计费率呈现5.6倍变异，范围从15%至84%。经风险校正后，观察值与预期值比率仍显示4.2倍变异，中心间范围为0.45至1.90。CC或MCC计费的观察率随时间增加，从2015年的35.5%升至2023年的46.1%（P < .001）。相比之下，模型预测的预期校正率保持稳定（P = .269）。在2016年至2017年间识别出一个离散拐点，此后较高的计费率持续存在（P < .001）。 结论：VQI各中心间CEA的MS-DRG计费存在显著变异。CCs或MCCs的计费率从2013年至2023年呈上升趋势。这些发现表明，部分中心可能存在计费不足，而另一些中心则存在计费过度。利用医疗保险关联的VQI注册登记数据及所提出的模型，有助于提高编码与计费准确性，优化报销，并降低医疗保险审计风险。

论文解读文章

一、研究背景与目的

在美国，医疗保险（Medicare）根据医疗保险严重程度诊断相关分组（MS-DRG）系统对医院提供的住院服务进行补偿。该系统依据患者入院时的诊断和操作代码来确定护理的复杂度和所需资源。对于伴有合并症或并发症（CCs）或主要合并症或并发症（MCCs）的患者，会分配不同的MS-DRG代码，从而提供更高的赔付金额，以反映其额外的医疗需求。例如，一次无CC或MCC的颈动脉内膜切除术（CEA）标准入院，医院大约可获得8,000美元的补偿；而伴有CCs时约为11,500美元；伴有MCCs时则接近24,000美元。

然而，MS-DRG编码流程存在错误分配的风险。若CCs或MCCs被遗漏或未在病历中得到恰当记录，可能导致编码不足和收入损失。反之，若计费水平高于临床实际应得，即“向上编码”（upcoding），则会使医院面临医疗保险欺诈指控的风险，这已被确认为全国性的问题。尽管已有少量研究关注血管外科领域的计费变异，但对于CEA这一血管外科最常见的手术之一，其编码变异情况尚缺乏充分证据。因此，本研究旨在分析血管质量倡议（VQI）各医院间CEA的MS-DRG编码变异，以定义改进机会，并开发一个可供VQI中心使用的预测模型，以优化计费实践。

二、研究方法概述

研究人员将2013年至2023年VQI注册登记中的CEA病例，与医疗保险按服务项目收费（fee-for-service）的索赔数据进行匹配，使用了经过验证的血管植入物监测与介入结局网络（Vascular Implant Surveillance and Interventional Outcome Network）方法。最终纳入来自371个VQI中心的75,064例病例进行分析。研究人员审查了VQI CEA数据词典，识别所有可能与CCs相关的变量，并将其二分类化用于逻辑回归分析。通过向后逐步逻辑回归建立最终的多变量模型，以确定与CC或MCC计费独立相关的因素。随后，研究人员计算了各中心的CC或MCC计费观察率，并利用模型计算预期率，得出观察值与预期值（O:E）比率，以校正患者构成的差异。最后，通过线性回归分析计费率随时间的变化趋势。

三、研究结果

1. 与复杂CEA MS-DRG计费相关的变量

在多变量模型中，共有11个因素与CEA入院获得CC或MCC计费的几率增加独立相关。该模型显示出非常好的区分度（C统计量 = 0.77）。最强的预测因子包括：透析依赖（比值比[OR]，22.25）、术后同侧眼或皮质短暂性脑缺血发作（TIA）/卒中（OR，5.25）、总住院时长>2天（OR，4.98）以及既往心力衰竭（OR，4.08）。其他显著因素还包括任何术后并发症（OR，3.70）、再次手术（OR，3.65）、术前同侧眼或皮质TIA/卒中（OR，1.70）、美国麻醉医师协会（ASA）分级4或5级（OR，1.50）、急诊或紧急手术指征（OR，1.28）、术后静脉用药控制高血压/低血压（OR，1.27）以及从其他机构转诊（OR，1.16）。

2. 各中心间的MS-DRG计费变异

在所有年份中，371个VQI中心的CC或MCC平均计费率呈现5.6倍变异，范围从15%到84%。在使用多变量模型校正患者差异后，CC或MCC计费的O:E比率仍显示出4.2倍变异，中心间范围为0.45至1.90。这表明计费率的巨大差异并非主要由患者特征差异导致，而是反映了编码实践的差异。

3. MS-DRG计费随时间的变化

在整个11年研究期间（2013年至2023年），观察到MS-DRG计费率发生了显著变化。标准CEA（无CC或MCC）计费相对减少了17%，而伴有CCs的CEA计费增加了35%，伴有MCCs的CEA计费增加了28%。CC或MCC计费的观察平均率从2013年的36.7%上升到2023年的46.1%（P < .0001）。相比之下，模型预测的平均预期率保持稳定，在所有年份中仅在39%至41%之间窄幅波动（P = .27）。特别地，在2016年至2017年间，CC或MCC计费的O:E比率出现了一个显著的拐点性增长（P < .0001），之后较高的计费率得以持续。

四、讨论与结论

讨论：本研究揭示了VQI各中心间CEA的MS-DRG计费存在巨大变异，这与先前对外周血管介入（PVI）的研究发现一致。这种变异具有显著的经济影响：编码不足会导致大量收入损失，而过度编码则会带来审计风险和潜在罚款。造成编码实践差异的因素可能包括医院类型、规模、病例量和地理位置等。研究人员指出，医院编码员和编码软件依赖于医生在病历中具体记录符合CC或MCC条件的次要诊断，而VQI注册登记数据由独立于医院编码员的训练有素的数据提取员录入，这为审核医院的编码计费实践提供了独立的视角。研究所建立的包含11个变量的多变量模型能够准确识别已被计费为CC或MCC的入院病例。基于此，研究人员已在前期工作中创建了一个在线VQI DRG编码优化工具，供VQI中心使用，其功能包括：1）审计现有编码系统，识别改进编码或医生文书工作流程的机会；2）识别可能被编码不足或过度的特定异常入院病例，以便在允许的12个月修订期内修改医疗保险索赔。此外，研究还注意到CC或MCC计费率在研究期间显著增加，尤其是在2016年后，这与全美范围内所有医疗保险入院病例中观察到的向更复杂、更高赔付入院转变的趋势一致。这一趋势引发了关于编码准确性和报销完整性的担忧，特别是美国卫生与公众服务部监察长办公室（OIG）的一份报告指出，2014至2019年间MCC计费率意外增长了19%，导致医疗保险额外支出超过100亿美元。研究人员讨论了可能导致2016年后计费率上升的潜在因素，包括2015年《医疗保险准入与儿童健康保险计划重新授权法案》（MACRA）实施后从可持续增长率系统向质量支付计划的转变，以及《国际疾病分类》第十版（ICD-10）编码系统的引入等。

结论翻译：VQI各中心间CEA入院的复杂MS-DRG计费存在显著变异。研究人员观察到，从2013年到2023年，伴有CCs或MCCs的CEA计费率有所上升，尤其在2016年最为显著。部分中心似乎未能充分捕捉CC或MCC入院病例，可能导致可观的收入损失；而另一些中心则可能存在过度计费，从而招致审计风险。利用VQI DRG编码优化工具有助于医院编码员识别CEA入院病例中MS-DRG编码的异常值，从而提高计费准确性，收回应得的报销款项，并降低医疗保险审计风险。