双锚定包膜瓣技术（DAT）在乳房假体翻修固定术中的应用：30例回顾性病例系列研究

《JPRAS Open》：Stabilizing Breast Implants with the Double Anchor Capsule Flap Technique: Insights from a Retrospective Case Series of 30 patients

　　

背景：乳房成形术或乳房增大-固定联合术后，乳房下垂（ptosis）、底部下沉（bottoming out）、萎缩、松弛及假体移位等畸形是常见的临床挑战。假体体积、放置层次、手术技术以及重力或肌肉力量等多种因素均会影响假体的长期稳定性。 目的：描述双锚定包膜瓣技术（DAT）在翻修乳房固定术中进行乳房重塑的应用，并在回顾性病例系列中评估其安全性与有效性。 方法：本回顾性病例系列纳入2023年10月至2024年9月期间施行的30例双侧病例。纳入标准为既往接受过乳房增大术、存在任意程度下垂、体质指数（BMI）20–35、皮瓣厚度充足（≥3 cm）且适合行Wise模式皮肤切除。排除标准包括既往腋窝/肋间区域吸脂术、ASIA或乳房假体疾病（BII）、限制性疾病、吸烟以及12个月内接受过重建手术。收集的数据包括患者人口统计学特征、假体特性、手术技术、术中皮瓣活力、并发症及一年随访结果。 结果：所有患者皮瓣均存活。一年随访时，所有患者均表现出稳定的乳房形态、理想的乳头-乳晕复合体位置及假体凸度。未观察到复发性下垂、假体移位或BIA-ALCL。12个月随访期间未报告术后并发症。平均假体体积减少22.3 cc（标准差25.9 cc）以减小偏心力量，双锚定线为假体提供了可靠的长期支撑。 结论：双锚定包膜瓣技术是稳定乳房假体及矫正乳房增大术后畸形的安全有效方法。通过保留带血管的包膜组织并提供双重支撑，DAT增强了长期稳定性与美学效果，同时最大限度减少了异物材料的使用。审慎的患者选择与精确的手术规划是获得最佳结果的关键。

论文解读：双锚定包膜瓣技术在乳房假体翻修固定术中的应用

一、研究背景与问题

乳房增大术或增大-固定联合术后，乳房下垂、底部下沉、萎缩、松弛及假体移位等畸形是整形外科中常见的临床难题。文献报道假体移位在乳房增大术中的发生率为1.5%–2.7%，光滑圆形假体需手术矫正或调整的比例为5.9%，纹理解剖型假体则为1.4%。这些畸形的发生受多种因素影响，包括假体体积、放置层次、手术技术以及重力和胸大肌活动等生物力学作用。

既往已有学者描述过包膜瓣和包膜缝合术（capsulorrhaphy）用于矫正假体移位和加强乳房下极，如Carlsen的带血管包膜悬吊术（capsular sling）用于假体重置，以及Gargano的多层包膜瓣技术用于假体外露的挽救。然而，这些技术各有局限。与既往技术不同，DAT保留带血管的包膜结构，并制作全厚度的下外侧包膜瓣，提供动态的下极支撑。该皮瓣有助于将假体向内上方复位，对抗胸大肌活动引起的典型外侧和下方移位。

此外，包膜切除术在翻修乳房固定术中的适应症仍不明确。公认的适应症包括包膜挛缩、慢性包膜炎（经活检证实）、假体破裂伴包膜浸润及钙化。影像学检测到的病理性包膜改变也可能构成部分或全包膜切除术的依据。乳房假体疾病（BII）或ASIA对适应症的影响日益增加，但当计划进行假体置换时，这一考量可能具有矛盾性——全包膜切除术可能削弱周围组织，并使患者面临不确定的假体稳定性愈合环境。

聚氨酯涂层假体虽可通过更强的黏附力增加假体稳定性，但存在包括BIA-ALCL在内的风险。这些病例中患者和外科医生的挫败感凸显了掌握多种技术以安全矫正假体下垂相关畸形的必要性。

二、研究设计与方法

研究人员开展了一项回顾性病例系列研究，纳入2023年10月至2024年9月期间在哥伦比亚麦德林（Medellín）单一整形外科中心接受翻修乳房固定术的30例双侧病例。纳入标准包括：既往接受过乳房增大手术并计划进行翻修乳房固定术中的乳房重塑、存在乳腺下垂、外科医生认为Wise模式切除在临床上适用、BMI在20–35之间、皮瓣区域捏持试验厚度≥3 cm。排除标准包括：既往腋窝和肋间区域吸脂术、ASIA或BII、限制性疾病、吸烟者以及术前365天内接受过重建手术。

所有手术均由同一名经验丰富的外科医生施行。数据来自医疗记录和术前影像，采用标准化工具系统收集，包括患者人口统计学特征、假体特性、手术细节和术前影像。所有数据均匿名化处理。由于采用单组回顾性设计，未进行正式样本量计算，数据采用均数和范围进行描述性分析，未进行推断性检验、亚组分析或混杂因素调整。所有30例患者均完成了12个月随访，无缺失结局数据。

三、关键技术方法

该研究的关键技术方法主要包括以下几个方面：

1. 1.
   Wise模式术前标记：在站立位进行精确的术前标记，确定中线参考线、乳房经线、乳房下皱襞（IMF）及乳头-乳晕复合体（NAC）的理想位置，设计倒T形切口，为二次翻修手术中乳房的精确重塑和复位提供基础。
2. 2.
   Schwartzman手法去上皮化：采用倒置Wise模式进行去上皮化，切除下极真皮腺体瓣以暴露含有假体的包膜，NAC蒂设计为上方或上内侧蒂，取决于NAC位置和下垂程度。
3. 3.
   下外侧包膜瓣设计与游离：在包膜上以90°角标记下外侧包膜瓣，方向指向内侧和上方。使用电刀从乳房下皱襞开始切除冗余的真皮腺体瓣，仔细游离以尽可能保留生理性包膜，暴露完整包膜的下极。
4. 4.
   双锚定固定技术：将三角形皮瓣向内上方推进并按需重叠，第一条锚定线以不可吸收缝线沿内侧包膜游离缘放置，第二条沿内侧包膜附着缘放置。这种双锚定系统提供假体稳定性，即使一条缝线失效，另一条仍能维持支撑。
5. 5.
   术中皮瓣活力评估与术后监测：由于包膜瓣完全埋藏并去上皮化，常规皮瓣监测参数不适用，术中通过保持蒂的连续性和避免过度张力、蒂扭转或压迫来确保活力。术后通过系列临床检查评估乳房轮廓、局部硬度、脂肪坏死征象、伤口愈合、皮肤活力、温度变化、红斑、血清肿形成及轮廓不规则等。

四、研究结果

参与者特征：所有30例符合条件的患者均接受了手术并完成12个月随访，无患者被排除或失访。平均BMI为27.6，平均年龄38.9岁，平均假体年龄8.9年，术前平均假体体积448 cc。术前假体放置层次包括腺体下、胸肌下及双平面，Baker分级以I–II级为主。

皮瓣活力：30例患者皮瓣存活率达100%。术中放置Jackson-Pratt?引流管以管理术后血清血液性液体。术后监测包括住院期间和门诊随访中的系列临床检查，未发现部分或完全皮瓣丢失病例。

一年随访结果：在一年随访时，所有患者均表现出稳定的乳房形态、理想的NAC位置和假体凸度。平均假体体积减少22.3 cc（标准差25.9 cc），95%置信区间为13.1–31.5 cc。术后假体品牌主要为Motiva和GC Aesthetics，5对假体被重复使用，25例患者更换了新假体。

并发症：12个月随访期间，未观察到术后并发症、复发性下垂、假体移位或皮瓣丢失（0%，95% CI 0–11.6%）。未发现BIA-ALCL病例，但研究并非设计用于评估其发生率。

五、讨论与结论

讨论部分指出，保留生理性包膜可能是扩张假体腔隙中假体稳定的最优策略。导致假体不稳定的因素包括外侧肌肉过度分离、双平面技术中的代偿性肥大、胸肌前腔隙的下极扩张，以及大体积假体的重力效应和组织萎缩。在无包膜炎、病理性包膜、钙化或BIA-ALCL的情况下，建议保留包膜。全包膜切除术在假体置换时可能增加瘢痕形成，因出血相关刺激可能超过基线纤维化程度。

研究人员指出，改变假体放置平面可减少重力和肌肉活动产生的头尾向力量。若上极覆盖充足，倒置双平面方法可让包膜和腺体提供上方支撑。另一种策略是通过肌切开术（myotomy）减弱肌肉力量。此外，假体体积的减少可最小化偏心力量和重力效应——本系列中平均假体减少22.3 cc。

研究局限性包括：回顾性病例系列缺乏对照组，限制了比较和因果推断；样本量小且随访时间短，降低了精确性，可能遗漏罕见或延迟事件；依赖记录和照片评估可能引入信息偏倚。

结论部分指出，双锚定包膜瓣技术（DAT）为矫正乳房增大术或乳房固定术后的乳房畸形提供了一种有前景的方法。该技术通过两条锚定线提供双重支撑，增强长期稳定性，减少重力和肌肉力量引起的假体移位。研究还强调了假体体积减少在最小化导致萎缩和移位的偏心力量中的作用。审慎的患者选择和细致的术前规划对该技术的成功至关重要。未观察到BIA-ALCL病例，但这一发现应在该疾病罕见性和研究范围的背景下进行解读。总体而言，DAT是整形外科医生矫正复杂乳房畸形的有效工具，需要更大样本量和更长随访的进一步研究以确认长期结果并完善该技术以供更广泛使用。