《Frontiers in Neurology》：Blood pressure status and recurrence risk after endovascular treatment of intracranial aneurysms: a systematic review and meta-analysis with narrative synthesis of blood pressure targets and hemodynamic evidence
背景： 复发、再通、再灌注或再治疗仍然是颅内动脉瘤血管内治疗后耐久性的重要限制因素。大多数复发研究将血压暴露特征化为高血压病史或研究定义的诊断，而非治疗后达到的收缩压或舒张压。
目的： 量化研究定义/基于病史的高血压状态与血管内动脉瘤治疗后复发相关结局之间的关联，并分别总结关于达到的血压、血压变异性的间接临床证据及机制性血流动力学证据。
方法： 检索PubMed/MEDLINE、Ovid MEDLINE和Embase，时间范围从建库至2026年4月。直接复发综合纳入报告按高血压状态分层的复发相关结局的成人血管内动脉瘤队列。达到的血压或血压变异性间接临床研究及机制性计算流体动力学（computational fluid dynamics, CFD）研究分别进行综合。直接复发分析的比值比（odds ratio, OR）采用逆方差随机效应模型合并，使用限制最大似然估计和Hartung-Knapp校正。研究筛选由两名评审员在标题/摘要和全文阶段独立进行；未解决的分歧由第三名评审员裁定。
结果： 共纳入31项研究。8项研究提供了可提取的2×2数据用于主要复发相关分析（2,442例观察：高血压/高血压状态组1,231例，非高血压组1,211例；总体559例复发相关事件，两组分别为242例和317例）。研究定义的高血压与复发/再通/再灌注呈方向性升高但无统计学显著性的关联（OR 1.36，95% CI 0.92–2.00；p = 0.104；I2 = 31.4%）。没有符合条件的复发研究按达到的SBP/DBP目标类别报告复发。Lee 2021重叠的完整与匹配队列的受控与未受控高血压估计分别呈现，未进行合并。血压变异性研究涉及异质性临床结局，未进行定量合并。
结论： 现有证据不足以将研究定义的高血压确立为血管内动脉瘤治疗后复发的独立预测因素，也不足以推荐预防复发的血压目标。可获得的直接证据主要涉及基于病史的高血压状态，而达到的血压和血压变异性证据对血管造影复发而言是间接的。
论文主体内容总结
引言
血管内治疗已成为破裂和未破裂颅内动脉瘤的主要治疗策略，尤其是随机和长期比较证据证明了弹簧圈栓塞在合适破裂动脉瘤中的临床作用。尽管弹簧圈栓塞、球囊辅助栓塞、支架辅助栓塞、血流导向装置及相关栓塞技术降低了选定患者的操作创伤性，但耐久性仍是核心限制。栓塞后再通、再灌注、再开放和再治疗在前瞻性队列、长期观察性系列和系统评价中被反复报道，复发风险受动脉瘤、治疗和随访特征影响。
已确立的复发预测因素包括较大动脉瘤尺寸、宽颈、破裂状态、初始闭塞不完全、Raymond-Roy闭塞分级、低填塞密度、残余动脉瘤体积、载瘤动脉几何形态及治疗技术。相比之下，系统性血压暴露的贡献尚不明确。高血压在生物学上作为复发相关因素是合理的，因为它参与血管炎症、血管壁重塑、动脉瘤生长和破裂风险；然而，大多数复发研究仅报告高血压病史，而非栓塞后纵向达到的血压值。
这一区分对解读至关重要。研究定义的高血压通常反映基线诊断、病史、抗高血压治疗或基于阈值的分类，不等同于治疗后达到的SBP、DBP或MAP。血压目标需要直接关联复发结局的纵向暴露数据。Lee等人评估了系统性高血压及栓塞后受控与未受控高血压，而其他主要复发队列大多将高血压作为基线协变量。没有符合条件的复发研究报告按达到的SBP/DBP目标类别划分的复发结局。
局部血流动力学证据提供机制背景，但不同于系统性血压暴露。计算流体动力学研究将复发与持续壁面剪切应力、高流速、弹簧圈团块表面压力梯度、残余血流体积及栓塞后复杂血流模式相关联。这些发现被视为机制性证据，而非特定系统性血压目标可预防复发的直接证据。主要目标是研究定义的高血压状态与复发相关结局之间的关联；达到的血压/血压变异性和CFD证据是互补的次要证据流。
方法
设计与报告： 本系统评价和Meta分析研究按照PRISMA原则进行。综述方案未前瞻性注册。证据被组织为三个分析上不同的流：直接复发证据、间接临床血压/血压变异性证据和机制性CFD/血流动力学证据。这一分离在资格评估、提取、综合、表格、图表和解读中得到维持。
PICOS框架：直接复发证据——人群为接受血管内治疗的成人颅内动脉瘤患者；暴露为研究定义/基于病史的高血压或高血压控制状态；比较对象为非高血压或受控高血压；结局为血管造影复发、再通、再灌注、再开放或复发相关再治疗；研究设计为具有可提取暴露-结局数据的原始观察性队列。间接临床血压证据包括达到的SBP/DBP、血压类别或血压变异性指标，与功能结局、死亡率、再出血或复合血管预后相关联，不与复发合并。机制性证据包括患者特异性CFD或相关血流动力学指标，与复发/再通相关联，仅作为生物学合理性解读，而非系统性血压目标证据。
检索策略与研究选择： 使用受控词汇和自由文本术语检索PubMed/MEDLINE、Ovid MEDLINE和Embase，时间从建库至2026年4月，涵盖颅内动脉瘤、血管内治疗或栓塞、复发/再通/再灌注/再治疗及血压/高血压/血压变异性。由于高血压常在基线或预后表中报告，还使用了不强制血压术语的补充广泛复发检索。去重后，两名评审员根据预设资格标准独立进行标题/摘要筛选和随后的全文资格评估。资格分歧先由两名评审员讨论；无法达成共识时，由第三名评审员独立裁定并确定最终资格。
资格标准： 纳入标准包括：（1）包含破裂或未破裂颅内动脉瘤成人患者的原始人体临床研究；（2）动脉瘤经血管内途径治疗，包括弹簧圈栓塞、球囊辅助栓塞、支架辅助栓塞、血流导向或其他血管内栓塞技术；（3）报告至少一项复发相关结局，包括血管造影复发、再通、再灌注、再开放、闭塞恶化、再治疗、重复复发、再出血或相关治疗后临床预后；（4）报告至少一项血压相关、高血压相关、血压控制、血压变异性或血流动力学预测因素。随机试验、前瞻性队列研究、回顾性队列研究、注册研究、病例对照研究和临床相关的计算流体动力学研究均视为合格。仅在可提取按高血压/高血压状态分层的复发相关数据或相关高血压相关效应估计时，研究才纳入定量Meta分析。无可提取复发-按-血压数据但提供相关血压目标、血压变异性、临床结局或血流动力学证据的研究保留用于叙述性综合。
排除标准包括综述、编辑评论、无原始数据的信件、无足够可提取信息的会议摘要、仅动物或实验研究、仅儿科研究、仅手术夹闭研究、病例报告、无可分析结局的极小病例系列、方案或预结果报告，以及无额外相关数据的同一人群重复报告。未提供可提取高血压/高血压状态复发数据、未报告相关血压相关效应估计或评估与血管造影复发或再通不兼容结局的研究，从定量复发Meta分析中排除。满足更广泛系统评价标准但缺乏定量复发-按-血压数据的研究，仅在涉及血压目标、血压变异性、再出血、临床预后或局部血流动力学复发机制的间接证据时保留用于叙述性综合。
暴露与结局定义： 主要暴露为研究定义/基于病史的高血压状态。当研究明确定义高血压时保留该定义；否则按来源研究报告分类，其操作定义记录为未报告。达到的SBP/DBP或MAP值、目标类别和血压变异性指数被视为不同暴露，不等同于高血压病史。主要结局域包括血管内治疗后的血管造影复发、再通或再灌注。再治疗和重复复发仅在支持性或敏感性背景下分析。功能结局、死亡率、急性再出血和复合血管预后被归类为间接临床结局。
数据提取与证据分类： 两名评审员使用标准化提取框架独立进行数据提取。提取变量包括作者、年份、国家、研究设计、样本量、分析单位（患者或动脉瘤）、血管内技术、随访持续时间、高血压或血压定义、复发相关结局定义、事件计数和分母，以及可获得的报告调整估计。对于贡献定量综合的研究，每个高血压-对-非高血压2×2表的四个单元格被独立提取，并在分析前对照相应来源报告进行验证。提取数据差异通过重新检查全文来源并保留来源支持值来解决。直接复发证据、间接临床血压/血压变异性证据和机制性CFD证据分别提取和综合。
偏倚风险评估： 两名评审员使用预后研究质量（Quality In Prognosis Studies, QUIPS）框架独立评估偏倚风险。评估的六个域为研究参与、研究流失、预后因素测量、结局测量、研究混杂和统计分析/报告。每个域判定为低、中或高偏倚风险。评审员之间的分歧通过讨论和共识解决。未计算数值质量评分或汇总质量类别。
统计分析： 比值比采用逆方差随机效应模型合并，使用限制最大似然估计研究间方差和Hartung-Knapp校正。异质性使用Cochran Q、tau2、tau和I2量化。主要模型每项研究纳入一项可提取的研究定义高血压-对-非高血压比较，针对复发/再通/再灌注。敏感性分析使用严格血管造影复发/再通定义，以完整Lee 2021队列替换匹配队列，添加Han 2022重复复发数据，并排除部位特异性CFD队列。Lee 2021完整与匹配队列的未受控-对-受控高血压估计因队列重叠而未合并。具有不同暴露量表和非复发临床结局的血压/血压变异性估计单独呈现，不合并。具有不同结局定义或调整策略的研究报告的支持性高血压相关估计同样单独显示，无合并汇总。漏斗图和逐项剔除分析因定量模型少于十项研究而谨慎解读。分析使用RStudio（2026.01.2 Build 418）进行。
结果
研究选择与证据分类： 数据库检索识别1,219条记录。去除583条重复后，636条记录经标题和摘要筛选，其中604条被排除。32篇全文报告接受资格评估；1篇方案/预结果报告因未提供可分析结局数据被排除。31项研究纳入系统评价。11项不同研究贡献至少一项定量或支持性综合，包括主要高血压/高血压状态Meta分析中的8项研究，以及仅用于敏感性或支持性分析的3项额外研究。20项研究仅保留用于定性或叙述性综合，包括6项血压目标/血压变异性临床结局研究、7项血流动力学/仅CFD复发研究，以及7项其他复发或再治疗预测因素研究。
纳入研究的特征： 主要定量分析纳入Lee 2021、Huang 2017、He 2023、Andereggen 2024、Sheng 2019、Yuan 2021、Zhang 2018和Won 2024。这些研究在样本量、患者-对-动脉瘤分析单位、随访、高血压定义、复发相关定义和治疗特征方面存在实质性差异，这些差异为敏感性分析和间接性解读提供了依据。
主要高血压/高血压状态分析： 8项研究共2,442例观察纳入主要随机效应模型。高血压/高血压状态组共1,231例，非高血压比较组1,211例。数据集包含559例复发/再通/再灌注事件：高血压组242例，非高血压组317例。在Won 2024中，再通发生于166例高血压患者中的21例和233例非高血压患者中的11例。主要合并关联呈方向性正向但无统计学显著性（OR 1.36，95% CI 0.92–2.00；p = 0.104；I2 = 31.4%）。
核心敏感性分析： 敏感性分析未确立统计学显著关联。严格血管造影复发/再通模型纳入5项研究，得出OR 1.34（95% CI 0.68–2.62；p = 0.293；I2 = 50.2%）。该模型因Andereggen 2024的耐久性终点为更广泛的动脉瘤再灌注构念而省略，因Sheng 2019和Yuan 2021为小型部位特异性CFD重点队列而非更广泛临床复发队列而省略。以完整Lee 2021队列替换匹配队列得出OR 1.35（95% CI 0.96–1.90；p = 0.079；I2 = 27.2%）。纳入评估第二次栓塞后重复复发的Han 2022，得出OR 1.32（95% CI 0.93–1.89；p = 0.108；I2 = 25.1%）。排除部位特异性CFD队列Sheng 2019和Yuan 2021得出OR 1.27（95% CI 0.78–2.05；p = 0.267；I2 = 40.5%）。
探索性血压控制和支撑性效应估计分析： 受控-对-未受控高血压证据仅限于Lee 2021。高血压定义为已诊断高血压的持续治疗或栓塞后SBP>140 mmHg或DBP>90 mmHg超过两次连续门诊就诊；高血压患者随后使用相同血压标准分类为受控或未受控。因完整和倾向匹配队列重叠，其估计分别呈现而不合并：完整高血压队列OR 1.33（95% CI 0.82–2.15），匹配高血压队列OR 1.00（95% CI 0.33–3.06）。这些比较未确立预防复发的血压目标。Wi?niewski 2021、Fujimura 2018和Won 2024报告的高血压相关效应估计因其结局和调整策略不同而单独呈现，无合并汇总。
目标血压值、血压变异性和临床结局： 没有符合条件的复发研究报告按达到的术后SBP或DBP目标类别划分的血管造影复发或再通。因此，无法从现有证据估计预防复发的血压目标。6项研究提供了达到的血压或血压变异性的互补临床证据，但它们评估的是功能结局、死亡率、急性再出血或复合血管预后，而非血管造影复发。由于暴露指标、单位、测量时期、结局和效应测量具有异质性且多项研究贡献多个估计，未计算合并血压变异性效应。
血流动力学和复发预测因素证据： CFD及相关血流动力学研究仅作为机制性证据保留。这些研究中复发相关发现涉及壁面剪切应力、流速、弹簧圈表面压力差、残余血流体积、载瘤动脉几何形态、填塞/残余体积和闭塞不完全。这些变量描述局部治疗后血流动力学，不能解释为达到的系统性血压的代理指标，也不能用于定义系统性预防复发的血压目标。
逐项剔除分析和漏斗图评估： 逐项剔除分析未识别出任何单项研究的移除可逆转主要关联方向的研究。剔除最正向的单项研究Won 2024后，合并估计降低并消除了异质性，提示该队列对正向效应幅度贡献显著。漏斗图因所有主要定量模型均少于十项研究而仅作描述性呈现。
偏倚风险评估： 域级QUIPS评估表明直接复发证据主要为中度偏倚风险，由回顾性选择、基于病史或定义不完全的高血压暴露、残余混杂、可变影像随访和依赖粗略2×2关联驱动。较小部位特异性CFD队列对系统性高血压问题的偏倚风险较高，因为高血压从属于机制目标且调整有限。前瞻性多中心ARETA队列提供了强复发预测因素背景，但未贡献可提取血压数据。对高血压-复发关联的总体信心有限，对特定预防复发血压目标的证据尤其有限，因为没有符合条件的复发研究将达到的血压目标类别与复发相关联。
讨论
主要Meta分析发现研究定义/基于病史的高血压与血管内动脉瘤治疗后复发相关结局之间呈方向性升高但无统计学显著性的关联（OR 1.36，95% CI 0.92–2.00）。该估计主要来源于粗略或最小调整的观察性数据，不应解读为独立因果效应。在Won 2024中，暴露导向的2×2表包含高血压患者21/166例再通事件和非高血压患者11/233例；相应研究OR仍为2.92（95% CI 1.37–6.24）。
直接证据临床异质性显著。复发、再通和再灌注定义不统一；影像方式和随访间隔不同；治疗范围从单纯弹簧圈栓塞到支架辅助或装置支持手术；高血压常基于病史且常缺乏明确操作阈值；分析单位在患者和动脉瘤之间变化。严格血管造影敏感性分析降低了结局异质性，但保留了实质性不确定性。这些差异在单一合并估计被解读为代表统一术后复发过程时产生间接性。
混杂作用显著。动脉瘤尺寸、颈宽、破裂状态、初始闭塞分级、填塞密度、残余动脉瘤体积、载瘤动脉几何形态和治疗技术是已确立或反复报道的复发决定因素。多项主要研究仅贡献粗略高血压-按-结局计数，因此敏感性分析可检验研究纳入的稳健性，但无法消除混杂。因此，证据未确立高血压为独立复发预测因素。
CFD文献支持生物学合理性，但仍为机制性间接证据。持续高壁面剪切应力、流速降低不足、弹簧圈表面压力梯度和残余血流体积可能促进再开放或再通。这些局部变量取决于动脉瘤几何形态、闭塞、装置配置和血流边界假设。它们补充而非验证系统性高血压关联，不应用于推断特定系统性血压阈值。
达到的血压和血压变异性证据对复发而言是间接的。Kim将纵向SBP/DBP与复合血管预后相关联；Ascanio 2020、Xu/Bin 2017、Cai 2017和Ge 2021评估了功能结局；Lin 2016评估了修复前急性再出血。其暴露指标、量表、时机和结局差异显著。这些个体发现与更广泛的动脉瘤和aSAH管理临床相关，但不构成任何达到的SBP/DBP目标可预防血管内治疗后血管造影复发的证据。
证据缺口具有直接临床意义。血压管理仍适用于已确立的心血管和脑血管适应证及分阶段aSAH护理，但复发文献不支持为专门预防血管内动脉瘤术后复发而处方特定长期SBP/DBP目标。未来前瞻性研究应在同一队列中记录基线高血压、抗高血压治疗、纵向达到的血压、就诊间变异性、影像定义复发、分析单位和主要动脉瘤/治疗混杂因素。
本综述的优势包括将直接复发证据与间接临床血压和机制性CFD证据分离、定量提取的源级验证、多项临床动机敏感性分析及域级偏倚风险解读。局限性包括主要为回顾性设计、复发/再通/再灌注定义异质、血管内技术和随访可变、高血压定义不一致、患者-对-动脉瘤分析单位混合、混杂调整有限、定量模型较小，以及完全缺乏按达到的SBP/DBP目标类别分层的复发结局。
结论
现有证据不足以将研究定义的高血压确立为颅内动脉瘤血管内治疗后复发的独立预测因素，也不足以推荐预防复发的血压目标。直接Meta分析评估的主要是基于病史的高血压状态，而非达到的术后血压。未来前瞻性复发研究应整合纵向血压暴露和血压变异性，结合标准化血管造影随访，并调整动脉瘤形态、闭塞质量、治疗技术和局部血流动力学。
