交通方式与成人肾衰竭患者肾移植获取的关联：一项回顾性观察性研究

《Kidney Medicine》：Associations Between Transportation and Kidney Transplantation in Adults With Kidney Failure: A Retrospective Observational Study

　　

摘要 背景与目的 交通不安全可能影响肾移植的获取。本研究在中心内血液透析（in-center hemodialysis, in-center HD）治疗的成人肾衰竭患者人群中，探讨了交通方式与肾移植之间的关联。 研究设计 一项来自大型透析组织的回顾性观察性队列研究。 研究场所与人群 队列纳入年龄≥18岁且<75岁、接受中心内HD治疗>90天、无痴呆、并完成至少一次交通评估的成人肾衰竭患者。 暴露因素 交通评估确定了患者前往透析的主要交通方式。暴露因素被二分为私人交通（患者自行驾车或由家人/朋友接送）与非私人交通（Medicaid、辅助客运系统（paratransit）、私人付费非紧急医疗运输（non-emergency medical transportation, NEMT）、公共交通及其他）。 结局 主要结局为2022年4月1日至2023年3月31日期间的肾移植获取。 分析方法 采用对数二项多元回归模型（log-binomial multivariate regression models）估计不同交通方式下肾移植的校正发生率比（adjusted incidence rate ratio, aIRR）。 结果 在91,774例现患透析患者中，共发生3,302例移植。与私人交通患者相比，缺乏私人交通的患者在校正分析中接受肾移植的可能性低57%–86%[私人付费NEMT：aIRR 0.14（95% CI 0.06–0.35）；辅助客运系统：aIRR 0.36（95% CI 0.29–0.45）；Medicaid：aIRR 0.42（95% CI 0.37–0.48）；公共交通：aIRR 0.43（95% CI 0.33–0.55）]。 局限性 一年随访期内接受肾移植意味着大多数个体在研究开始时可能已处于移植等待名单上。研究未控制移植中心或器官获取组织的特征。接受家庭透析的肾衰竭患者被排除在外。 结论 在一项接受常规中心内HD治疗的肾衰竭患者回顾性队列中，缺乏私人交通的个体在一年随访期内接受肾移植的可能性较低。交通是一种可测量的社会风险，其对移植获取的影响值得进一步研究。

论文解读：交通方式与肾衰竭患者肾移植获取的关联

一、研究背景与问题

肾移植是符合条件的肾衰竭患者最优越的肾脏替代治疗方式，相较腹膜透析和血液透析（hemodialysis, HD），肾移植可显著改善患者的生活质量和生存率。然而，多项研究已证实，女性、种族少数群体、低社会经济地位和低教育水平人群的肾移植率较低。肾移植是始于诊断多年前的复杂过程的最终结果，涵盖转诊、评估、等待名单登记、维持活跃状态，直至最终接受 deceased donor 肾移植。低社会经济地位个体往往面临更多与健康相关的社会风险，如食物、住房和交通不安全，这些因素可能在肾衰竭确诊至成功接受移植的任何环节限制患者获取移植的机会。交通因素尤为重要，因为移植中心通常比透析设施离患者住所更远，且保险资助的交通福利往往因乘车次数、按需可用性及里程或县/州界限制而不足以克服交通不安全。目前，各移植中心对何为交通安全缺乏统一定义，交通不安全对移植登记的影响也缺乏研究。此前已有研究探讨了交通与透析依从性和死亡率等临床结局的关联，但交通获取对肾移植接受的影响鲜有探索。基于此，本研究旨在考察接受常规中心内HD治疗的75岁及以下、无痴呆的成人肾衰竭患者中，交通方式与肾移植获取之间的关联。

二、研究设计与方法

研究人员开展了一项回顾性观察性队列研究，数据来源于一家大型透析组织。队列纳入2022年4月1日年龄≥18岁且<75岁、接受中心内HD至少90天、并在前一年内完成至少一次交通评估的肾衰竭成人患者。排除75岁以上或确诊痴呆者。主要结局为2022年4月1日至2023年3月31日期间的肾移植获取。暴露因素为交通方式，分为私人交通（自行驾车或由家人/朋友接送）与非私人交通（Medicaid非紧急医疗运输（NEMT）、辅助客运系统、私人付费NEMT、公共交通或其他）。研究采用对数二项广义估计方程（generalized estimating equations, GEE）回归模型估计校正发生率比（aIRR），以离散患者月（30天周期）为分析单位，并采用聚类稳健标准误。协变量包括年龄、性别、漏诊率、种族/族裔、城乡通勤区代码（RUCA）、关键合并症（慢性心力衰竭、高血压、糖尿病）、机构层面社会剥夺指数（SDI）及时间变化的ESKD病程。此外，研究还进行了敏感性分析，纳入肾脏疾病生活质量（KDQOL）问卷的身体综合评分（PCS）和心理健康综合评分（MCS）作为时间变化协变量。研究由社区咨询委员会（CAB）提供指导，该委员会包含5名有肾脏疾病生活经验的个体。

三、研究结果

队列特征与交通方式分布：研究队列共纳入91,774例肾衰竭患者，其中近三分之一（29%）缺乏私人交通，非私人交通中最大的亚组为依赖Medicaid交通服务者（16%）。女性和合并心力衰竭及糖尿病的患者私人交通比例较低。患者自透析启动以来的中位时间为3.7年（IQR 1.8–6.8年）。

主要分析结果：在平均10.3个月的随访期间，共发生3,302例肾移植（发生率3.93/100人年）。主要分析纳入919,060个患者月和86,601例个体。校正协变量后，非私人交通各组的肾移植aIRR较私人交通参考组低57%–86%。其中，私人付费NEMT组的aIRR为0.14（95% CI: 0.06–0.35，p<0.001），辅助客运系统组为0.36（95% CI: 0.29–0.45，p<0.001），Medicaid组为0.42（95% CI: 0.37–0.48，p<0.001），公共交通组为0.43（95% CI: 0.33–0.55，p<0.001）。

敏感性分析结果：在调整身体和心理健康功能状态的敏感性分析中，交通方式与肾移植之间的关联在具有PCS和MCS数据的患者子集中与总体队列结果一致。PCS每增加1分，肾移植aIRR约增加4%（95% CI aIRR 1.03–1.04，p<0.001）；MCS每增加1分，移植率约增加1%（95% CI 1.00–1.01，p=0.002）。

四、讨论与结论

讨论：研究发现，未自行驾车或由家人/朋友接送的接受中心内HD治疗的肾衰竭患者，在一年随访期内接受肾移植的可能性较低。移植是一个复杂多步骤的过程，额外的交通障碍可能损害患者对移植过程中每一步的顺利导航。交通不安全可能限制患者获取预防和管理晚期CKD及肾衰竭并发症所需的基础和专科护理；缺乏可靠交通也可能限制患者对中心内透析的依从性，进而影响依从性指标、转诊至移植中心的可能性以及完成移植评估的能力；及时可靠的交通对于接受移植和移植后护理至关重要。敏感性分析提示，较高的健康相关生活质量与较高的肾移植率相关，表明交通方式可能对移植获取具有独立于身体功能受损的影响。研究存在若干局限性：交通方式可能在研究期间发生变化；私人交通类别无法区分自行驾车与家人/朋友接送，二者可能代表功能独立性与社会支持的不同构念；一年随访期意味着大多数接受移植者可能在观察开始时已处于等待名单，研究更可能捕捉到维持活跃状态、响应器官供给和移植后勤准备等下游障碍，而非转诊和评估等早期步骤；研究未控制移植中心或器官获取组织特征，也未纳入家庭透析患者。未来研究应关注移植中心对充足交通的判定标准、交通获取对长期移植结局的影响、移植过程各阶段（转诊前、评估期间、等待登记、维持活跃状态）及移植后交通的作用，以及全球不同交通系统对移植率的比较影响。

结论：在一项接受常规中心内HD治疗的肾衰竭患者回顾性队列中，缺乏私人交通的个体在一年随访期内接受肾移植的可能性较低。交通是一种可测量的社会风险标志，其对移植连续过程的影响值得进一步研究。