《Frontiers in Medicine》：Systemic coagulation inflammation index and risk of mortality in peritoneal dialysis patients: a multicenter cohort study
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背景： 系统性凝血炎症（SCI）指数已被研究作为多种疾病的预后标志物。本研究旨在探讨SCI与接受腹膜透析（PD）患者死亡率的关联。
方法： 回顾性分析了2011年1月至2020年12月期间开始治疗的324例新发PD患者。研究人员根据先前选定的结局特异性SCI截
背景： 系统性凝血炎症（SCI）指数已被研究作为多种疾病的预后标志物。本研究旨在探讨SCI与接受腹膜透析（PD）患者死亡率的关联。
方法： 回顾性分析了2011年1月至2020年12月期间开始治疗的324例新发PD患者。研究人员根据先前选定的结局特异性SCI截断值对患者进行分层。采用Cox回归评估死亡风险，对于心血管疾病（CVD）死亡则使用竞争风险方法。
结果： 基于SCI指数的最佳截断值，患者被分为三组。在主要模型（模型2）中，较低的SCI与较高的全因死亡率相关（风险比[HR]，9.32；95%置信区间[CI]，4.55–19.08，P?<?0.001）。对于CVD死亡率，相应的HR为7.03（95% CI，3.83–12.92，P?<?0.001）。SCI指数用于预测全因死亡率和CVD死亡率的受试者工作特征曲线下面积（AUC）分别为0.681和0.688。在老年和高血压人群中观察到总生存期存在显著差异。
结论： 在该PD队列中，较低的SCI指数与较高的死亡率相关。其区分能力中等，且数据推导出的截断值在临床使用前需进行独立验证。
论文解读
研究背景与目的
终末期肾病（ESRD）是一种严重威胁生命的疾病，以肾功能不可逆丧失、全身性炎症及其他破坏性并发症为特征，造成了巨大的经济负担和公共卫生问题。心血管疾病（CVD）仍是接受腹膜透析（PD）患者的主要死因，而PD相关因素及ESRD相关因素共同导致了这一超额风险。已有充分证据表明，ESRD的临床恶化与全身炎症反应及凝血功能紊乱密切相关。因此，早期识别并干预这些危险因素对于改善ESRD患者的临床照护至关重要。
系统性凝血炎症（SCI）指数作为一种复合凝血-炎症指标，已在急性A型主动脉夹层手术和急性冠脉综合征患者中得到研究。近期研究还发现，SCI指数与血液透析患者的动静脉内瘘失败和动静脉移植物血栓形成有关。此外，包括全身免疫炎症指数（SII）和预后营养指数（PNI）在内的炎症与营养复合指标也被证实与PD患者的死亡率相关。尽管如此，关于SCI指数在接受PD治疗的ESRD患者中与预后关联的数据仍然有限。本研究旨在探讨SCI指数与PD患者全因死亡率和心血管疾病（CVD）死亡率之间的关联。
研究方法
这是一项回顾性多中心观察性队列研究。研究对象来自南通大学附属江阴人民医院、浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院、南京医科大学附属苏州医院（苏州市立医院）以及扬州大学附属医院（扬州市第一人民医院）等五家医疗中心，纳入标准为2011年1月至2020年12月期间开始接受PD治疗的新发ESRD患者。最终分析共纳入319例具有完整SCI数据的患者。
主要的关键技术方法包括：
- 1.
SCI指数的计算与分组： SCI = 血小板计数（×10?/L）× 纤维蛋白原（g/L）/ 白细胞计数（×10?/L）。研究人员利用X-tile软件预先确定了针对不同结局（全因死亡和CVD死亡）的最佳截断值，将患者分为低、中、高三组。
- 2.
统计分析方法：
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生存分析： 采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，并使用log-rank检验比较组间差异。对于CVD死亡，考虑到非CVD死亡的竞争风险，使用了Gray检验和Fine-Gray模型估计亚分布风险比（sHR）。
- •
多变量回归： 使用Cox比例风险模型评估SCI指数与死亡风险的独立关联。构建了三个逐步调整协变量的模型：模型1调整年龄、性别和体重指数（BMI）；模型2额外调整高血压、糖尿病（DM）和既往CVD病史；模型3进一步调整血红蛋白、白蛋白、球蛋白、总胆固醇、甘油三酯、尿酸、甲状旁腺激素（iPTH）、钙、磷、钾、总Kt/V和估算肾小球滤过率（eGFR）。其中模型2为主要分析模型。
- •
区分度评估： 通过受试者工作特征（ROC）曲线下面积（AUC）评估SCI指数及其单个组分（血小板、纤维蛋白原、白细胞）以及其他复合指标（SII、PNI）对死亡结局的预测能力。
研究结果
1. 患者基线特征
根据全因死亡率的SCI截断值（<47.8, 47.8至<118.7, ≥118.7），319例患者被分为低（36例）、中（188例）、高（95例）三组。低SCI组的患者更年轻，高血压和糖尿病的患病率更低，舒张压和血肌酐水平更高，而球蛋白水平和eGFR更低。这些差异均具有统计学显著性。
2. SCI指数与临床特征的关联
Pearson相关性分析显示，SCI指数与球蛋白（r=0.288, P<0.001）和eGFR（r=0.198, P<0.001）呈正相关，与血肌酐（r=-0.226, P<0.001）呈负相关。
3. SCI指数与患者结局的关联
在平均随访期内，共有115例死亡，其中87例为CVD死亡。Kaplan-Meier分析显示，不同SCI组间的全因生存率存在显著差异（log-rank P<0.001）。在多变量Cox回归模型2中，与高SCI组相比，低SCI组的全因死亡风险显著增加（HR=9.32, 95%CI: 4.55-19.08, P<0.001），中SCI组的风险也显著升高（HR=2.89, 95%CI: 1.59-5.26, P<0.001）。在完全调整的模型3中，这种关联依然稳健，低SCI组的HR高达13.71。
对于CVD死亡率，竞争风险分析同样显示低SCI组具有最高的累积发生率。在60个月时，低、中、高SCI组的CVD累积发生率分别为68.8%、33.3%和20.1%。在模型2中，低SCI组发生CVD死亡的风险是高SCI组的7.03倍（95%CI: 3.83-12.92, P<0.001）。
亚组分析发现，SCI指数对预后的影响在某些特定人群中更为显著。在年龄大于55岁和有高血压病史的患者中，较低的SCI指数与显著更高的全因死亡率相关。
4. SCI指数的区分度
ROC曲线分析显示，SCI指数对全因死亡率的预测AUC为0.681（95%CI: 0.621-0.741），对CVD死亡率的AUC为0.688（95%CI: 0.622-0.755），均优于其单个组分（血小板、纤维蛋白原、白细胞）以及SII和PNI等复合指标，显示出中等水平的区分能力。
讨论与结论
讨论总结：
本研究发现，在新发的PD患者中，较低的SCI指数与全因死亡和CVD死亡风险增高独立相关。其生物学合理性在于，慢性肾脏病（CKD）本身即伴随持续的免疫激活、内皮功能障碍和凝血异常。SCI指数整合了血小板、纤维蛋白原和白细胞的信息，可能反映了透析患者体内血栓-炎症激活与造血储备之间的平衡状态。低SCI可能源于严重的白细胞增多、血小板消耗或纤维蛋白原耗竭，提示存在严重的全身炎症和凝血障碍。尽管SCI的AUC数值上高于其他指标，但其区分能力仍属中等，且部分比较未达到统计学显著性，因此不能断言其优于所有其他标志物。研究人员强调，SCI的潜在临床角色是作为现有风险评估的辅助工具，而非替代品。在外部验证前，不应将其用于指导临床决策，如尝试提高SCI水平或选择抗凝治疗方案。
研究结论：
本研究证明了较低的SCI指数与PD患者较高的全因死亡率和CVD死亡率之间存在关联。SCI可能在风险分层方面具有一定的价值，但在临床应用之前，仍需进行独立的外部验证，并有证据表明基于SCI的管理策略能够改善患者预后。
