《Frontiers in Neurology》：Early postoperative ipsilateral middle cerebral artery pulsatility index is associated with cerebral hemorrhage after endovascular treatment in anterior circulation large vessel occlusion
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目的：探讨早期术后同侧大脑中动脉搏动指数（pulsatility index，PI）对前循环大血管闭塞急性缺血性卒中患者血管内治疗（endovascular treatment，EVT）后脑出血的预测价值。
方法：共纳入120例患者，分为脑出血组（n=17）和
目的：探讨早期术后同侧大脑中动脉搏动指数（pulsatility index，PI）对前循环大血管闭塞急性缺血性卒中患者血管内治疗（endovascular treatment，EVT）后脑出血的预测价值。
方法：共纳入120例患者，分为脑出血组（n=17）和非出血组（n=103）。采用多变量logistic回归和Firth惩罚似然回归确定独立预测因素。采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线评估单项指标及联合模型的预测性能。进行Bootstrap重采样（1000次迭代）用于内部验证。
结果：多变量logistic回归显示，糖尿病（OR=4.154，95% CI：1.255–13.756，p=0.020）、ASPECTS>8（OR=0.115，95% CI：0.014–0.942，p=0.044）及同侧PI升高（OR=11.355，95% CI：1.267–101.761，p=0.030）与脑出血相关。Firth回归证实了上述结果。同侧PI预测脑出血的AUC为0.716（95% CI：0.597–0.835），最佳截断值为0.735，敏感度为0.882，特异度为0.505。联合模型（糖尿病、ASPECTS>8、PI）的AUC为0.808（95% CI：0.718–0.899），敏感度为0.882，特异度为0.650。Bootstrap内部验证显示偏差校正后的AUC为0.810（95% CI：0.717–0.896），乐观度为?0.0022。
结论：早期术后同侧大脑中动脉PI是前循环大血管闭塞急性缺血性卒中EVT后任何影像学颅内出血的潜在预后标志物，最佳截断值为0.735。在本队列中，将PI加入糖尿病和ASPECTS后，区分度有适度改善（ΔAUC=0.088，p=0.011），连续净重分类改善（NRI=0.594，p=0.020）亦有统计学意义，而分类NRI无显著差异。这些发现属于探索性结果，需在更大规模队列中验证。
论文解读：早期术后同侧大脑中动脉搏动指数预测前循环大血管闭塞血管内治疗后脑出血的临床价值
一、研究背景与意义
急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）是中国成人死亡和残疾的主要原因之一。前循环大血管闭塞约占缺血性卒中的30%–40%，自然预后极差。近年来，血管内治疗（endovascular treatment，EVT）显著提高了大血管闭塞性卒中的再通率和良好功能预后，已成为国内外指南推荐的一线治疗方案。然而，术后脑出血性转化是最严重的并发症之一，发生率约为10%–30%，症状性颅内出血可导致神经功能快速恶化，显著增加死亡率和不良预后。无症状性颅内出血在EVT后的发生率可高达33%，且与随访时的功能预后呈负相关。因此，早期识别脑出血高危患者并实施个体化预防策略具有重要临床意义。
目前，出血性转化的预测因素主要包括临床因素（如高龄、高血糖、心房颤动）、影像学因素（如低ASPECTS、侧支循环不良）和血液生物标志物（如基质金属蛋白酶-9、细胞纤维连接蛋白）。然而，这些指标多为术前或静态参数，无法反映再灌注后脑血流动力学和微血管完整性的动态变化。经颅多普勒（transcranial Doppler，TCD）具有无创、床旁可操作、可重复等优点，可即时评估脑血流速度和搏动指数（pulsatility index，PI）。PI反映脑血管床的阻力状态，PI升高提示远端微血管阻力增加或血管顺应性降低。既往研究显示TCD参数与血脑屏障破坏或AIS患者不良预后相关，但早期术后同侧大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）PI对EVT后脑出血的预测价值尚未得到系统研究。
二、研究设计与方法
研究人员回顾性分析了2021年3月至2022年5月河源市人民医院收治的120例前循环大血管闭塞AIS患者，其中男性78例（65.00%），女性42例（35.00%），平均年龄67.00±11.20岁。纳入标准包括：年龄≥18岁；经CTA或MRA确认颈内动脉、MCA M1段或M2段闭塞；发病至股动脉穿刺时间≤24小时；术后eTICI分级≥2b；完成早期术后TCD检查。排除标准包括：后循环大血管闭塞AIS；术前已确认出血性转化；无法完成早期术后TCD检查。
所有患者均在EVT后6小时内完成TCD检查，采用Delica EMS-9D TCD设备，2MHz脉冲波探头，由一名具有5年以上TCD经验的神经超声医师操作，记录三次测量的平均值。PI计算公式为PI=(Vs?Vd)/Vm。脑出血定义为CT上出现新发高密度病灶，根据海德堡出血分类进行诊断。主要结局为任何影像学颅内出血（症状性或无症状性）。
统计方法包括：单因素分析筛选p<0.05的变量进入多变量logistic回归（前向逐步法）；采用Firth惩罚似然回归作为敏感性分析以减少小样本偏倚；ROC曲线评估预测性能；Bootstrap重采样（1000次迭代）进行内部验证；通过ΔAUC（DeLong检验）、似然比检验、连续和分类NRI、IDI、校准度和决策曲线分析评估PI的增量预测价值。
三、主要研究结果
3.1 基线特征与出血分组
120例患者中，17例（14.17%）发生脑出血。出血组与非出血组在性别、年龄、高血压、冠心病、心房颤动、既往卒中、吸烟、卒中前mRS、NIHSS分级、静脉溶栓、闭塞部位、良好侧支循环、eTICI分级及时间指标方面均无显著差异。出血组糖尿病比例显著高于非出血组（41.18% vs. 13.59%，p=0.006），ASPECTS>8的比例显著低于非出血组（5.88% vs. 33.98%，p=0.019）。17例出血患者中，5例为症状性颅内出血，12例为无症状性颅内出血；按海德堡分类，8例为出血性梗死（HI-1，n=3；HI-2，n=5），8例为脑实质血肿（PH-1，n=4；PH-2，n=4），1例为脑室内出血。
3.2 TCD血流参数比较
出血组同侧MCA PI显著高于非出血组[0.91（0.75–1.06）vs. 0.73（0.62–0.88），p=0.004]。同侧Vs、Vd、Vm及所有对侧参数均无显著差异。
3.3 多变量logistic回归分析
将单因素分析中p<0.05的变量（糖尿病、ASPECTS>8、同侧PI）纳入多变量logistic回归。结果显示，糖尿病（OR=4.154，95% CI：1.255–13.756，p=0.020）和同侧PI升高（OR=11.355，95% CI：1.267–101.761，p=0.030）与脑出血相关，而ASPECTS>8（OR=0.115，95% CI：0.014–0.942，p=0.044）与脑出血呈负相关。由于出血事件仅17例，估计值的置信区间较宽，该模型应视为探索性结果。
3.4 Firth回归敏感性分析
Firth回归结果显示，糖尿病（OR=3.661，95% CI：1.150–11.543，p=0.029）、ASPECTS>8（OR=0.176，95% CI：0.018–0.779，p=0.019）和同侧PI（OR=9.869，95% CI：1.370–97.345，p=0.024）仍与脑出血显著相关，效应方向与常规logistic回归一致，OR估计值略有缩小，置信区间有所收窄，提示常规模型未出现明显偏倚。
3.5 ROC曲线与联合模型
同侧MCA PI预测脑出血的AUC为0.716（95% CI：0.597–0.835），最佳截断值为0.735（Youden指数0.387），敏感度为0.882，特异度为0.505。糖尿病单独预测的AUC为0.633，ASPECTS≤8的AUC为0.640。三者联合模型的AUC为0.808（95% CI：0.718–0.899），敏感度为0.882，特异度为0.650，显著优于各单项指标（DeLong检验p<0.05）。
3.6 增量价值分析
参考模型（糖尿病+ASPECTS）的AUC为0.720，加入PI后的扩展模型AUC为0.808，ΔAUC为0.088（95% CI：0.021–0.156；p=0.011）。似然比检验显著（χ2=5.003，df=1，p=0.025）。连续NRI为0.594（95% CI：0.094–1.094；p=0.020），IDI为0.050（95% CI：0.001–0.099；p=0.044），分类NRI为0.216（95% CI：?0.006–0.439；p=0.057），呈临界显著性。扩展模型校准度良好（斜率=1.00，截距≈0，Brier评分=0.1045）。决策曲线分析显示扩展模型在约10%–30%阈值概率范围内具有适度的净获益。
3.7 Bootstrap内部验证
Bootstrap重采样（1000次迭代）显示，联合模型原始AUC为0.808，Bootstrap平均AUC为0.810（95% CI：0.717–0.896），乐观度为?0.0022，偏差校正后AUC为0.810，提示过拟合不显著。校准曲线显示斜率1.019，截距?0.003，Brier评分0.1045，校准度可接受。
四、讨论与结论
本研究的主要发现包括：（1）同侧MCA PI在本队列中与脑出血独立相关，最佳截断值为0.735；（2）包含PI、糖尿病和ASPECTS的联合模型显示出良好的区分度（AUC=0.808）和可接受的内部验证性能；（3）Firth回归敏感性分析支持常规logistic回归结果的一致性。
关于高PI与脑出血关联的机制，研究人员提出以下假说：缺血再灌注损伤导致血脑屏障破坏和远端阻力升高；微血管功能障碍包括内皮肿胀、白细胞黏附和无复流现象增加微循环阻力；血管源性水肿压迫微血管进一步提高阻力。但需注意，这些机制在本研究中未被直接测量，PI不应被视为血脑屏障破坏或微血管损伤的已验证替代指标。
糖尿病增加EVT后脑出血风险可能与高血糖诱导的基底膜增厚、内皮功能障碍、晚期糖基化终产物沉积和氧化应激加重再灌注损伤有关。ASPECTS≤8提示更大的梗死核心和更严重的血脑屏障破坏，而ASPECTS>8提示较小的梗死核心和较低的出血风险。
研究存在以下局限性：首先，PI测量与出血发生之间的时间关系不确定，PI在EVT后6小时内测量，而出血在24小时CT或神经功能恶化时急诊CT上诊断，由于术后即刻CT因残留造影剂产生高密度信号而无法可靠排除出血，不能排除部分患者在PI测量时已存在隐匿性出血。其次，本研究为单中心回顾性研究，样本量相对较小，出血事件仅17例，限制了可纳入多变量模型的变量数量，导致比值比估计的置信区间较宽。第三，TCD检查依赖操作者经验和颞骨窗的充分性，约10%–15%患者可能受限。第四，血压变异性、抗栓药物使用时机等动态术后因素未纳入分析。第五，既往抗血小板或抗凝药物使用、血脂异常和慢性肾脏病数据未系统收集，可能存在残余混杂。第六，缺乏外部验证队列限制了预测模型的普适性。
研究结论：早期术后同侧大脑中动脉PI是前循环大血管闭塞急性缺血性卒中EVT后任何影像学颅内出血的潜在预后标志物，最佳截断值为0.735。将PI加入糖尿病和ASPECTS后，区分度有适度改善（ΔAUC=0.088，p=0.011），连续NRI亦有统计学意义（NRI=0.594，p=0.020），而分类NRI无显著差异。然而，由于糖尿病和ASPECTS均从本数据集中筛选，该发现仅相对于该特定参考模型解释，不能视为PI超越所有既定预测因素的增量价值证据。鉴于PI测量与出血发生时间关系的不确定性以及事件数量有限，这些发现应视为探索性结果，需在更大规模队列中通过连续影像学和亚型特异性分析进行验证。基于这些回顾性发现，不能提出任何临床治疗建议。
