稳定性咬合板联合手法治疗对颞下颌关节紊乱病患者髁突形态及骨骼参数的影响

《Journal of Radiation Research and Applied Sciences》：Effects of stabilization splint combined with manual therapy on condylar morphology and skeletal parameters in patients with temporomandibular disorders

　　

目的：采用锥形束计算机断层扫描（CBCT）评估稳定性咬合板联合手法治疗对颞下颌关节紊乱病（TMD）患者髁突形态及骨骼参数的影响。方法：本回顾性队列研究纳入2022年1月至2025年12月期间接受治疗的200例TMD患者。评估指标包括髁突体积（CV）、髁突高度（CH）、退行性改变、关节间隙参数、头影测量骨骼参数（SNA、SNB、ANB、前下面高[AFH]、后面高[PFH]、下颌支高度、下颌体长度、下颌平面角）、视觉模拟量表（VAS）疼痛评分（静息、开口、咀嚼）、最大张口度（MMO）及下颌功能损害问卷（MFIQ）评分。结果：患者被分为联合治疗组（n=123，接受稳定性咬合板联合手法治疗）和单纯稳定性咬合板组（n=77，仅接受咬合板治疗）。分别在基线和6个月随访时进行CBCT扫描。6个月时，与单纯咬合板组相比，联合治疗组表现出显著更大的CV（P=0.040）和CH（P=0.036），更低的扁平化发生率（P<0.001）和侵蚀发生率（P=0.002），更低的SNB（P=0.017），更高的ANB（P<0.001），更大的髁突角（P=0.015），更大的AFH（P=0.023），更低的VAS-静息（P=0.007）、VAS-开口（P<0.001）、VAS-咀嚼（P<0.001），更大的MMO（P<0.001）以及更低的MFIQ评分（P<0.001）。调整后的组间差异为：髁突体积29.8 mm³（95% CI 1.2–58.4），髁突高度0.31 mm（95% CI 0.02–0.60）。主要结局指标为髁突体积和髁突高度；所有其他终点均为次要和探索性指标。未进行多重性校正。结论：与单纯咬合板治疗相比，稳定性咬合板联合手法治疗与髁突形态、骨骼参数、疼痛及下颌功能的更大改善相关。然而，鉴于非随机回顾性设计及缺乏多重性校正，这些发现为探索性关联而非因果效应。

颞下颌关节紊乱病（TMD）是一类累及颞下颌关节（TMJ）、咀嚼肌及相关口颌面组织的疾病，常表现为疼痛、功能受限及关节结构改变，严重影响患者生活质量。其病因涉及生物力学、炎症和心理社会等多方面因素。稳定性咬合板治疗可稳定咬合、减少副功能活动并分散咬合力，从而减轻关节负荷；手法治疗通过肌筋膜松解、被动牵伸和关节松动等技术改善关节活动度和肌肉张力。然而，既往关于二者联合应用的研究较少，且样本量小、随访时间短、缺乏基于CBCT的定量三维髁突数据。为此，研究人员开展本回顾性队列研究，以评估在稳定性咬合板治疗基础上加用手法治疗，是否与6个月后髁突形态、骨骼参数及临床结局的更大改善相关。

研究人员在所在医院筛选了2022年1月至2025年12月接受治疗的TMD患者，最终纳入200例，其中联合治疗组（稳定性咬合板+手法治疗）123例，单纯稳定性咬合板组77例。主要技术方法包括：采用NewTom VGi CBCT于基线和6个月随访时扫描，通过3D Slicer软件半自动分割测量髁突体积（CV）和高度（CH）；在多平面重建图像上评估退行性改变和关节间隙；由CBCT重建侧位头影测量片并用Dolphin Imaging软件测量骨骼参数；临床评估采用视觉模拟量表（VAS）、最大张口度（MMO）和下颌功能损害问卷（MFIQ）；统计采用独立样本t检验、χ2检验和协方差分析（ANCOVA），并计算Cohen's d效应量。

研究结果：

参与者特征：两组基线人口学及临床特征无显著差异（P>0.05），标准化均数差（SMD）均<0.20，提示测量协变量平衡良好。

髁突体积与线性形态参数：6个月时联合治疗组CV（731.68±98.63 mm³ vs 701.42±103.57 mm³，P=0.040）和CH（7.38±1.08 mm vs 7.05±1.13 mm，P=0.036）显著大于单纯咬合板组；调整基线后差异仍显著（CV差29.8 mm³，95% CI 1.2–58.4；CH差0.31 mm，95% CI 0.02–0.60）。髁突宽度和长度组间无显著差异。

退行性髁突改变：治疗后联合治疗组扁平化（18.7% vs 40.26%，χ2=11.169，P<0.001）和侵蚀（9.76% vs 25.97%，χ2=9.267，P=0.002）发生率显著较低；骨赘和软骨下囊肿无组间差异。

颞下颌关节间隙参数：前、后、内侧关节间隙在基线和随访时组间均无显著差异，95% CI均包含0，且界限较窄。

头影测量骨骼参数：联合治疗组SNB显著更低（74.43°±3.41° vs 75.62°±3.43°，P=0.017），ANB（6.59°±1.87° vs 5.66°±1.91°，P<0.001）和髁突角（145.48°±8.76° vs 142.39°±8.52°，P=0.015）显著更高；SNA两组均无显著变化。

面部高度与下颌线性参数：联合治疗组前下面高（AFH）显著更大（118.62±6.58 mm vs 116.41±6.69 mm，P=0.023）；后面高、下颌支高度、下颌体长度和下颌平面角无组间差异。

临床疼痛结局：联合治疗组VAS静息（2.02±0.94 vs 2.46±1.21，P=0.007）、VAS开口（2.51±1.38 vs 3.48±1.59，P<0.001）和VAS咀嚼（2.93±1.48 vs 3.82±1.65，P<0.001）均显著低于单纯咬合板组。

张口度与下颌功能：联合治疗组MMO（41.86±4.32 mm vs 38.47±4.85 mm，P<0.001）显著更大，MFIQ评分（14.35±6.28 vs 18.92±7.15，P<0.001）显著更低。

事后效应量：CV和CH效应量较小（d=0.30），VAS-open（d=-0.65）、MMO（d=0.74）和MFIQ（d=-0.68）为中等效应量。

讨论部分：研究人员指出，联合治疗组髁突体积和高度改善更明显，但组间差异约30 mm³（约4%），接近最小可检测变化（约68 mm³），故不能视为确凿的骨再生证据，更可能是肌肉放松后下颌-髁突位置改变或测量/分割变异所致。头影测量中的SNB降低、ANB和髁突角增大，在成人中应视为下颌位置适应性改变而非真正骨骼生长。关节间隙参数无组间差异，提示临床获益可能主要由神经肌肉和功能变化介导。疼痛、张口度和功能的改善虽有统计学意义，但部分差值接近或低于最小临床重要差异（MCID）阈值，临床重要性不确定。研究局限性包括回顾性非随机设计、指示性混杂、未校正多重比较、随访仅6个月、退行性变评估存在主观性、手法治疗操作者依赖性等。

研究结论：该研究表明，TMD患者接受稳定性咬合板联合手法治疗，其髁突形态、骨骼参数、疼痛及下颌功能的改善优于单纯咬合板治疗。但由于非随机回顾性设计、残余混杂和缺乏多重性校正，这些发现为探索性和假设生成性关联，而非因果效应。未来需要更长随访的前瞻性随机对照研究来验证这些结果。