《Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases》：Sex- and Age-Specific Descriptive Patterns in Ischemic Stroke Incidence and Mortality Among Patients with Type 2 Diabetes: A Nationwide Cohort Study (2000–2018)
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中文摘要翻译：
背景：尽管全球卒中预防取得进展，但获益是否均等仍不明确。本研究探讨台湾地区2型糖尿病（T2D）患者缺血性卒中发病率及30天死亡率的交叉描述模式，重点关注性别特异性的时间趋势。
方法：研究人员分析了台湾全民健康保险研究数据库（NHIRD）的数据。
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背景：尽管全球卒中预防取得进展，但获益是否均等仍不明确。本研究探讨台湾地区2型糖尿病（T2D）患者缺血性卒中发病率及30天死亡率的交叉描述模式，重点关注性别特异性的时间趋势。
方法：研究人员分析了台湾全民健康保险研究数据库（NHIRD）的数据。采用倾向性评分匹配（propensity score matching）比较T2D患者与非T2D患者的结局。运用Cox比例风险模型（Cox proportional-hazard models）评估风险，并按性别和年龄分层，以识别特定易感人群。
结果：2000年至2018年间，T2D患者（由102.50/万人年降至38.52/万人年）及非T2D人群（由40.14/万人年降至17.81/万人年）的缺血性卒中绝对发病率均显著下降。尽管有所下降，T2D患者缺血性卒中的基于发病率的相对风险（relative risk, RR）始终高于非T2D人群。在女性中，2015–2018年期间相对风险升至2.86。在年龄小于60岁的参与者中，绝对发病率及相应风险估计值均随时间下降，而老年参与者的相对风险仍持续处于高位。两组人群的绝对30天死亡率亦显著下降，但患有T2D的女性在最近招募期（2015–2018）表现出升高的相对死亡风险。
结论：尽管台湾地区总体卒中发病率有所下降，但时间进展因年龄和性别而异。年轻人群的卒中相对风险已缩小，而老年女性糖尿病患者中则保持稳定或描述性升高。需进一步研究以阐明潜在机制并指导个体化预防策略。
论文解读文章
一、研究背景与问题
根据全球疾病负担研究，卒中仍是全球长期残疾和死亡的第三大原因。尽管卒中威胁所有成年人，但其影响远非性别中立。历史上，心血管研究过度聚焦于男性生理特征，常导致人们假定对男性有效的预防策略对女性同样适用。然而，新兴证据表明，卒中危险因素、症状表现和治疗结局在性别间存在显著差异。在亚洲人群中，卒中死亡率往往超过缺血性心脏病，理解这些性别特异性差异对公平的公共卫生规划至关重要。
2型糖尿病（T2D）是代谢健康与性别特异性模式的交叉点。T2D是缺血性卒中的公认独立危险因素，总体使风险增加约2倍，但其对女性的不利影响似乎大于男性。研究提示，糖尿病相关心血管事件的相对风险在女性中显著更高，可能源于激素因素或肥胖、高血压、血脂异常等心血管危险因素管理中的描述性模式。尽管如此，临床指南常采用"一刀切"方法，可能掩盖健康结局中的描述性差异。
近几十年来，台湾实施了积极的公共卫生举措以控制糖尿病和心血管风险，卒中发病率和死亡率总体下降。然而，汇总数据往往掩盖潜在的不平等。虽然年轻人群和男性队列显著受益于医学进步，但老年女性——这一常承受年龄歧视和性别歧视"双重负担"的人群——是否同样获益仍不明确。此外，特定亚群中卒中预防进展近期出现停滞甚至逆转，提示现有策略可能未能惠及最脆弱群体。
因此，这项纵向研究旨在超越一般发病率报告，调查缺血性卒中的交叉描述性差异。利用台湾全国数据（2000–2018），研究人员专门检验男性和女性、年轻（<60岁）和年长（≥60岁）T2D人群的卒中发病率和30天死亡率趋势如何分化，以揭示卒中预防的"进展"是否公平，或特定群体（尤其是老年女性）是否被落下。
二、研究设计与方法
研究人员利用台湾全民健康保险研究数据库（NHIRD），该数据库自1995年起记录患者年龄、性别、居住地、治疗及ICD-9-CM和ICD-10-CM诊断编码等信息。研究纳入四个连续时期（2000–2004、2005–2009、2010–2014、2015–2018）的参与者，T2D的识别基于ICD编码，要求一年内至少两次门诊记录或一次住院记录。排除1型糖尿病、年龄<20或>100岁、数据缺失及有卒中或妊娠糖尿病史者。
采用倾向性评分匹配（propensity score matching），以招募年份、年龄和性别为变量，按1:1贪婪最近邻匹配（caliper宽度0.01）将T2D患者与非T2D对照配对，最终生成242,514对匹配队列。主要结局为2000–2019年院内缺血性卒中发生率及卒中后30天死亡率。研究人员使用Cox比例风险模型估计风险比（HR）和95%置信区间（CI），并按性别和年龄进行分层分析，计算四个招募期T2D与非T2D人群结局的相对风险（RR）以描述时间模式。p线性趋势用于评估时间变化的统计学显著性。由于数据库访问权限到期，未进行正式交互作用检验，亚组差异仅作描述性解释。
三、研究结果
1. 研究人群基线特征
从NHIRD中识别出四个连续队列，初始分别纳入93,062、58,641、54,882和35,929名T2D患者。倾向性评分匹配后生成242,514对T2D与非T2D患者。匹配后两组报告的基线特征无统计学显著差异（p>0.05）。匹配队列中45.52%为女性，平均年龄54.23岁，平均随访时间9.2年。
2. 缺血性卒中发病率的差异趋势
2000年至2018年间，两组院内缺血性卒中绝对发病率均大幅下降：T2D组从102.50降至38.52/万人年，非T2D组从40.14降至17.81/万人年。尽管有所改善，T2D患者在整个研究期间始终表现出更高的缺血性卒中相对风险。分层描述分析显示，2015–2018年期间，女性T2D患者与非T2D女性相比相对风险（RR）为2.86，而男性中未见类似模式。但因未进行正式交互检验，这些差异不应被解释为女性与男性时间趋势存在显著差异的证据。
3. 基于年龄的风险降低描述模式
在60岁以下参与者中，T2D组缺血性卒中绝对发病率从67.63降至23.25/万人年，非T2D组从14.71降至7.28/万人年，伴随相对风险的逐步降低。相反，在≥60岁参与者中，尽管绝对发病率亦下降，但相对风险在整个研究期间持续处于高位。
4. 60岁以下患者缺血性卒中风险的亚组分析
在<60岁人群中，调整后Cox分析显示，T2D在大多数预设亚组中与显著更高的缺血性卒中风险相关。20–39岁人群的关联尤为突出（aHR，8.01；95% CI，6.12–10.49），高于40–59岁人群（aHR，4.10；95% CI，3.88–4.32）。女性T2D患者相对于非T2D女性的调整后风险更高（aHR，6.14；95% CI，5.55–6.80），男性相应估计值为3.60（95% CI，3.38–3.83）。在肥胖、吸烟、心力衰竭、心脏瓣膜病、既往静脉血栓栓塞、肿瘤、CCI评分≥3、ADP受体抑制剂或维生素K拮抗剂使用者中，关联未达统计学显著性，部分分层事件数较少导致置信区间不精确。
5. 30天死亡率的性别特异性模式
绝对30天死亡率随时间显著下降：T2D组从4.73降至0.79/万人年，非T2D组从4.50降至0.52/万人年。尽管如此，女性T2D患者在2015–2018年期间相对死亡风险呈升高趋势。基于发病率的RR在任何招募期均未显示T2D相关的总体30天死亡率统计学显著超额，因所有95% CI均包含1.00。在<60岁参与者中，2000–2004年（RR，1.61；95% CI，1.27–2.06）和2015–2018年（RR，1.79；95% CI，1.15–3.50）RR显著升高。
四、讨论与结论
研究显示，2000年至2018年台湾院内缺血性卒中发病率大幅下降，但总体改善伴随明显的年龄和性别特异性模式。尽管T2D患者的绝对发病率和30天死亡率均随时间下降，但其风险始终高于非T2D人群。描述性分析表明，男性及年轻成人的卒中风险降低更为明显，而年长成人（尤其是女性）的相对风险随时间保持稳定或描述性升高。
男性在台湾的卒中绝对风险历来高于女性，但分层描述分析揭示了不同性别间的不同时间模式。男性相对风险稳步下降，而女性的点估计未呈现相同下降模式；2015–2018年女性T2D患者卒中相对风险点估计数值上高于此前时期。潜在机制可能涉及性别特异性生物学特征和未测量的社会文化因素，但因数据库缺乏绝经状态或社会文化指标等临床细节，这些解释仍属假设性，需进一步实证验证。
年龄特异性模式同样明显。60岁以下人群卒中发病率较低，但早发型T2D患者面临显著更高的相对风险（2.56至4.36倍），且这一群体的相对风险随时间逐渐下降。相反，≥60岁人群描述性维持稳定的风险差距，提示风险降低的时间性改善在年轻群体中更为明显，而老年人群——尤其是老年女性——持续呈现高风险差距。
糖尿病可恶化卒中预后，增加残疾和死亡率。台湾实施急性卒中治疗项目（溶栓、卒中单元）成功降低了总体30天死亡率，但出现了明显的描述性性别模式。2015–2018年间，女性T2D患者卒中死亡相对风险点估计数值上高于非糖尿病女性。可能原因包括糖尿病相关并发症（如自主神经和周围神经病变）改变症状感知和心血管事件识别，延迟临床评估和治疗，但行政数据库缺乏神经病变状态、症状表现或院前护理路径信息，此机制仍属推测。
研究局限性包括：缺乏HbA1c、血压、血脂等关键临床和实验室数据；生活方式、心理社会和社会经济因素未捕获；仅基线用药信息可用，无法评估随时间变化的治疗暴露；协变量平衡采用假设检验而非标准化平衡诊断评估；因数据库访问到期无法进行正式交互和竞争风险分析；研究结果特定于台湾单一支付方医疗系统和人群。
结论：尽管研究期间缺血性卒中发病率大幅下降，描述性时间模式提示获益未在所有人群中均等分享。老年女性T2D患者表现出持续升高的缺血性卒中和不良结局相对风险估计值。这些发现不构成改变当前临床方案的直接依据，但作为重要的假设生成数据，强调需开展前瞻性纵向研究，严格评估个体化心血管风险评估、可调控血管危险因素的针对性管理及更密切的卒中监测是否能改善这些高风险亚群的结局。
