关节穿刺术、富血小板血浆及其联合应用治疗颞下颌关节内部紊乱：一项回顾性对比研究

《Journal of Stomatology Oral and Maxillofacial Surgery》：Arthrocentesis, Platelet-Rich Plasma, and Their Combination for the Management of Internal Derangement of TMJ: A Retrospective Comparative Study

　　

摘要 目的 比较关节穿刺术、关节内富血小板血浆（PRP）注射以及联合关节穿刺与PRP注射治疗颞下颌关节（TMJ）关节痛的临床疗效。 材料与方法 本回顾性研究纳入75例颞下颌关节紊乱病（TMD）患者，分别接受关节穿刺术（n=25）、PRP注射（n=25）或关节穿刺联合PRP注射（n=25）。术前及术后1个月和6个月评估临床结局，包括颞下颌关节疼痛、咀嚼疼痛、咀嚼效率、关节杂音、最大开口度（MMO）、下颌前伸及侧方运动、颞肌和咬肌压痛。组内变化采用Friedman检验分析，组间比较采用Kruskal-Wallis检验和Bonferroni校正的事后分析。 结果 三种方法在6个月随访期内均显著改善疼痛、咀嚼效率和最大开口度（p<0.001）。组间关节杂音、最大开口度和前伸运动无显著差异（p>0.05）。然而，下颌侧方运动和颞肌压痛在各时间点组间均存在显著差异（p<0.001）；这些差异主要归因于PRP组基线的异质性。在6个月时点，颞下颌关节疼痛评分组间总体存在统计学显著差异（p=0.017）；事后比较显示，联合组疼痛评分数值低于关节穿刺组，但差异未达到预设的Bonferroni校正显著性阈值（校正后p=0.027 vs. α=0.017）。整个随访期内，PRP组的咀嚼疼痛显著高于联合组，咀嚼效率显著低于联合组。术前颞肌压痛和侧方运动的差异限制了这些发现的解读。 结论 三种治疗方法均对颞下颌关节关节痛产生临床效益。关节穿刺联合PRP注射与单独使用PRP相比表现出更优的疗效，尤其在咀嚼疼痛和咀嚼效率方面；然而，这并不适用于主要结局指标——颞下颌关节疼痛，且组间差异未达到统计学显著性。鉴于PRP组存在显著的基线异质性，关于疼痛的这些发现应谨慎解读。需要开展更大样本量和更长随访期的前瞻性随机对照试验。 引言 颞下颌关节紊乱病（TMD）是一种进行性且伴有疼痛的疾病；其表现可能包括颌关节运动范围受限、张口时颌关节偏斜或错位、颌关节锁定、关节压痛以及关节弹响或摩擦音[1]。数据显示，TMD在一般人群中的患病率为40%~60%；女性在发病中更为多见，通常影响20~40岁的年龄段[2,3]。TMD也可能与全身健康问题、抑郁或其他心理障碍有关，从而影响患者的整体健康状况[4]。该疾病是发展中国家生活质量下降和功能障碍的主要原因。常见症状包括耳前疼痛、颌关节运动受限和关节杂音[5]。尽管心理因素也被认为起一定作用，但创伤、咬合不良、关节松弛、下颌过度伸展、修复治疗过程中口腔过度且长时间张开、第三磨牙拔除以及气管插管麻醉通常不被视为TMD的主要病因，而是作为加重因素[6]。 颞下颌关节内部紊乱是指关节盘与关节窝、下颌髁突和关节结节之间关系异常；其可能由关节盘变形、穿孔或移位和/或关节盘后附着区问题引起[7]。创伤和习惯性副功能行为导致关节结构退行性变、摩擦力增加及关节盘逐渐移位，是TMD的常见病因[8,9]。未经治疗或治疗不当的内部紊乱可导致慢性关节盘移位；该状况可造成关节盘变形以及覆盖髁突和关节窝的纤维软骨恶化，导致颞下颌关节骨关节炎[10]。 根据颞下颌关节紊乱病诊断标准（DC/TMD），疾病类型包括肌痛、局限性肌痛、肌筋膜痛、牵涉性肌筋膜痛、关节痛、TMD相关性头痛、可复性关节盘移位、伴间歇性锁定的可复性关节盘移位、伴开口受限的不可复性关节盘移位、不伴开口受限的不可复性关节盘移位、退行性关节病以及半脱位[11]。 目前已有多种治疗策略被用于疼痛性TMD的管理，包括单疗法或联合疗法。这些策略包括保守治疗，如药物治疗、可逆性咬合治疗、关节内注射（如透明质酸、皮质类固醇、自体血液衍生物）、关节穿刺术以及侵入性手术干预[12,13]。其中，关节穿刺术（又称关节冲洗术）是一种简单、微创的技术，可替代更侵入性的手术方式，用于治疗传统保守治疗无效的疼痛患者[14]。 关节穿刺术是应用无菌针头进入关节上腔室，并用无菌冲洗液冲洗滑液的程序。该冲洗术的目的是通过清除关节内的炎性介质来减轻疼痛，并通过冲洗关节上腔室产生的液压消除关节内粘连，从而增加下颌活动度[15,16]。关节穿刺术（介于非手术和手术治疗之间的过渡方法）的适应证包括保守治疗失败的内部紊乱患者、伴或不伴复位的关节盘前移位患者、关节盘粘连、滑膜炎/囊膜炎以及退行性关节病患者。综述和荟萃分析研究表明，关节穿刺术是一种高度有效的方法，具有显著的临床效益和低并发症发生率[14,17]。文献回顾表明，关节穿刺术的成功率在70%至98%之间，这表明关节穿刺术是一种成功率相对较高的有效方法[18]。 两项覆盖35年期的最新文献计量分析显示，颞下颌关节穿刺术的文献研究已从最初侧重于机械冲洗的方法转向越来越多的基于生物学的辅助治疗方法。正骨科生物制剂（如富血小板血浆PRP）的日益应用表明，再生医学概念在该领域的研究兴趣日益增长[19,20]。 1997年，Whitman等人[21]首次将PRP引入颌面外科手术领域，由于其潜在的愈合特性——通过细胞募集、增殖、迁移和分化实现——以及组织重塑、基质产生和软骨分化的能力，其临床应用迅速增加[22,23]。关于PRP用于治疗TMD的首项研究于2014年发表[24]，而首次将PRP与微创手术技术相结合的报告则出现于一年后[25,26]。PRP是从离心血液中获得的血小板和生长因子的自体浓缩物[[27], [28], [29]]。保守治疗无效的颞下颌关节紊乱病且伴有额外症状的情况属于难治性TMD病例。在这些病例中，关节穿刺术和PRP注射等微创技术通常被用于改善TMJ症状和功能[30]。 最新研究结果进一步支持PRP（无论是作为单独的关节内注射还是与关节穿刺联合使用）在治疗颞下颌关节内部紊乱和TMJ骨关节炎中的临床疗效。单盲随机对照试验已证明联合治疗方案在疼痛评分、颌关节功能和关节杂音方面具有显著改善[25,[30], [31], [32]]。使用自体来源修复受损组织在组织相容性方面具有优势；然而，尽管TMJ关节穿刺术后补充PRP的研究前景看好，但PRP的疗效尚未得到充分证实[33]。 因此，本研究旨在探讨PRP联合关节穿刺术治疗颞下颌关节关节痛时可能产生的协同效应。本研究旨在比较单独使用关节穿刺术和PRP以及联合使用这两种治疗方法在缓解颞下颌关节关节痛患者疼痛、改善最大开口度、关节杂音和功能结局方面的疗效。 伦理审批 本研究按照《赫尔辛基宣言》的伦理原则开展。研究方案经阿达耶曼大学非干预性临床研究伦理委员会批准（决定编号：2026/3-4，日期：2026年4月14日）。由于这是一项利用现有病历的回顾性研究，伦理委员会免除了个体知情同意书的要求。 研究设计 本研究纳入75例经临床及结果 三组的性别分布相似，均以女性患者为主（关节穿刺组：女21/男4；PRP组：女22/男3；联合组：女21/男4）。由于年龄分布不符合正态分布（Shapiro-Wilk检验，p<0.05），年龄数据以中位数（Q1–Q3）报告。关节穿刺组中位年龄为22.0（19.0–28.0）岁，PRP组为26.0（20.0–43.0）岁，联合组为23.0（21.0–31.0）岁。无统计学讨论 传统治疗方法，如药物治疗、物理治疗和咬合夹板，通常是疾病早期的首选一线治疗，因为它们几乎无创且可治疗轻中度TMD[40]。随着疾病进展，颞下颌关节出现退行性变或骨关节炎。当简单保守治疗无效时，可采用关节穿刺术和关节内注射等微创手术。 结论 本研究评估的三种治疗方法均使颞下颌关节关节痛患者在疼痛、咀嚼效率和最大开口度方面取得显著临床改善。 关节穿刺联合PRP在咀嚼疼痛和咀嚼效率方面优于单独使用PRP；然而，这并不适用于主要结局指标颞下颌关节疼痛（p=0.181）；颞下颌关节疼痛在联合组中的数值虽低于关节穿刺组，但也作者贡献 HID：概念化、研究设计、数据收集、手术操作、数据分析、撰写初稿、撰写审稿和编辑。 US：数据收集、数据解释、文献回顾、撰写审稿和编辑、监督。 两位作者均已阅读并批准最终稿。 伦理审批与参与同意 本研究按照《赫尔辛基宣言》的伦理原则开展。研究方案经阿达耶曼大学非干预性临床研究伦理委员会批准（决定编号：2026/3-4，日期：2026年4月14日）。由于这是一项利用现有病历的回顾性研究，伦理委员会免除了个体知情同意书的要求。 知情同意与患者信息 作者未获得参与者或其法定代表人的知情同意书。由于这是一项利用现有病历的回顾性研究，伦理委员会免除了个体知情同意书的要求。 人体研究 本研究在研究开展地的相关法律、监管框架和指南下合规执行。 本研究经阿达耶曼大学非干预性临床研究伦理委员会批准。（批准编号 批准编号 决定 资金 本研究未获得公共、商业或非营利部门任何资助机构的具体拨款。 数据可用性声明 支持本研究结果的数据可从通讯作者处合理请求获取。 CRediT作者贡献声明 Halil ?brahim Durmu?：撰写–审稿和编辑、监督、方法论、形式化分析。 ümit Solmaz：撰写–初稿、调查、数据管理、概念化。 Halil ?brahim Durmu?|ümit Solmaz