综述：脓毒症患者毛细血管再充盈时间延长的病理生理机制框架

《Critical Care》：Capillary refill time prolongation in sepsis and septic shock: supported and potential mechanisms from a pathophysiological perspective

　　

摘要

毛细血管再充盈时间（CRT）已从床旁体征演变为脓毒性休克复苏的治疗靶标。尽管测量方法简单，但CRT反映的是短暂外压后皮肤微血管血流的恢复情况，因此整合了多种生理过程。本叙述性综述提出了一个框架，用于理解可能延长脓毒症和脓毒性休克CRT的主要病理生理机制。共考虑了六种并非相互排斥的机制，大致按照支持证据的强度和直接性排列。第一，有效组织灌注减少可能通过毛细血管前血管收缩和关闭温度调节性动静脉吻合支，触发交感神经介导的血流从皮肤重新分布。第二，上游血流生成不足可能由血容量不足、心室功能障碍、不利的室-动脉耦合、心律失常或过高的后负荷所致。第三，炎症性内皮和微血管损伤可能通过糖萼降解、水肿、毛细血管失募集、微血管阻塞、血液流变学改变及血流异质性损害反应性充血。第四，肌源性、神经源性和内皮性血管运动调节的协调性丧失可能导致全身压力与有效毛细血管募集脱耦联。第五，严重血管麻痹可能改变动脉闭合压边界和血管瀑布行为，可能增加微血管血流对压力的依赖性。CRT特异性的观察性关联证据支持了这一假设，但其对CRT延长的因果贡献尚未得到证实。第六，静脉压和组织间隙压力升高可能损害微血管灌注；由于其对CRT延长的贡献因缺乏直接的CRT特异性证据，目前仍处于假说生成阶段。这些机制可能共存，其相对贡献根据血流动力学表型、疾病严重程度、治疗及评估时点的不同而变化。因此，CRT应动态解读，并与前负荷反应性、心输出量、动脉压、血管升压药暴露、皮肤温度、花斑征、静脉淤血及补充性灌注标志物整合分析。对控制性血流动力学干预的反应可能有助于表征外周灌注反应性，但单凭此不足以确立潜在机制。本框架支持对CRT进行情境化解读，为其延长提出了可检验的假说，同时区分了已确立的生理学和观察性关联与未经证实的因果关系。