结肠腺鳞癌伴异常MLH1免疫组化染色模式：错配修复评估中的诊断陷阱

《Surgical and Experimental Pathology》：Adenosquamous carcinoma of the colon with an aberrant MLH1 immunostaining pattern: a diagnostic pitfall in mismatch repair assessment

　　

背景： 腺鳞癌（ASC）是结直肠癌（CRC）中一种罕见的组织学亚型，预后较差。部分研究表明其具有独特的分子特征，包括错配修复缺陷（dMMR）、PD-L1过表达和KRAS突变的发生率可能更高，尽管关于dMMR的数据仍存在争议。随着CRC治疗领域的近期进展，罕见组织学亚型的分子特征鉴定日益重要。本文报告一例伴有dMMR及异常克隆依赖性MLH1免疫组织化学染色模式的结直肠ASC病例，并对这一罕见肿瘤的文献进行综述。 病例报告： 本研究报告一例64岁女性患者，表现为进行性加重的腹痛3个月，近期出现血便。腹部CT显示右侧结肠巨大肿块。患者接受了全盆腔脏器切除术。组织病理学显示为高级别、低分化肿瘤，混合腺性和鳞状成分，分期为pT4b pN1a。免疫组织化学证实了腺性和鳞状分化。错配修复蛋白分析显示PMS2表达缺失，MLH1呈颗粒状、点状染色模式——被解读为表达缺失，与已知的克隆依赖性染色模式一致——而MSH2和MSH6表达保留，提示dMMR表型。患者接受了mFLOX方案化疗，但术后四个月因疾病相关并发症死亡。 讨论： 本病例阐明了ASC的临床病理学特征，同时呈现了dMMR免疫表型，鉴于免疫检查点抑制剂在高度微卫星不稳定（MSI-high）结直肠肿瘤中的疗效，该表型可能具有治疗相关性。研究结果还强调了正确识别VENTANA M1克隆特异性MLH1异常染色模式的重要性，因为误读可能错误提示孤立性PMS2缺失，并引发不必要的林奇综合征胚系检测。鉴于ASC的罕见性及其分子特征鉴定的局限性，准确的MMR状态评估对于指导治疗决策和避免诊断陷阱仍然至关重要。

论文解读文章

研究背景与问题

结直肠癌（CRC）是全球范围内重要的医疗和经济负担，也是最常见的恶性肿瘤之一。尽管筛查项目、早期检测和可改变危险因素认知方面取得了进展，CRC仍是癌症相关死亡的主要原因之一，尤其在年轻患者中。大多数CRC为腺癌，但存在其他组织学亚型，包括腺鳞癌（ASC）——一种罕见的亚型，占胃肠道癌症的不足1%，约占所有确诊CRC的0.1%。该组织学亚型常在晚期才被诊断，与侵袭性生物学行为和不良预后相关。近期研究报告了ASC独特的分子特征，包括错配修复缺陷（dMMR）、PD-L1过表达和KRAS突变的发生率高于传统结直肠腺癌。随着CRC治疗领域的最新进展，包括新化疗方案和免疫检查点抑制剂，罕见组织学亚型的分子特征鉴定日益重要。然而，关于ASC中dMMR的数据仍存在争议，且MMR状态的准确评估对于指导治疗决策至关重要。

研究内容与结论

研究人员报告了一例64岁女性患者的病例，该患者表现为右下腹疼痛进行性加重3个月，入院前一周出现血便。患者有吸烟史，既往有胆囊切除术、阑尾切除术和剖宫产手术史。体格检查发现右髂窝可触及肿块。腹部CT显示右侧结肠不规则壁增厚，从回盲瓣延伸至近端肝曲，大小13.0×11.0×8.2 cm，与右前腹壁接触，并发现多个区域淋巴结肿大，最大达1.6 cm。患者随后接受了远端回肠、右结肠、膀胱和内部生殖器官的整块切除，并建立回肠造口。大体检查显示肿瘤主要位于盲肠，大小13.1×8.5×5.2 cm，呈溃疡浸润性生长，侵犯浆膜并直接延伸至前腹壁肌层，累及右侧卵巢和输卵管。组织学检查显示高级别、低分化上皮性肿瘤，混合腺性和鳞状成分，鳞状成分约占肿瘤的45%。肿瘤显示管状、小梁状、筛状和实性生长模式，伴局灶性离散单细胞成分。存在促结缔组织增生性间质反应和肿瘤坏死，以及中度瘤内淋巴细胞浸润。发现神经周围侵犯和壁内及壁外淋巴血管侵犯。最终病理分期为pT4b pN1a，切缘阴性。免疫组织化学显示CAM5.2弥漫阳性，CK5/6和p63标记鳞状成分，确认鳞状分化。在错配修复（MMR）蛋白中，PMS2核表达缺失，MSH2和MSH6保留，MLH1呈颗粒状、点状核染色模式，代表与本病例所用VENTANA抗MLH1（M1克隆）相关的异常克隆依赖性染色模式，被解读为核表达缺失。诊断后患者接受了mFLOX方案化疗，但因疾病相关并发症于术后四个月死亡。

关键技术与方法

研究人员通过单病例报告形式开展研究，采用腹部CT影像学检查评估肿瘤范围；对手术切除标本进行组织病理学检查，包括HE染色评估肿瘤组织学形态和分化特征；运用免疫组织化学（IHC）技术检测错配修复蛋白（MLH1、PMS2、MSH2、MSH6）表达状态，同时使用CAM5.2、CK5/6和p63标记物确认腺性和鳞状分化；并结合文献综述对ASC的临床病理和分子特征进行系统总结。

研究结果

ASC的罕见性与侵袭性特征： ASC是CRC的罕见亚型，约占所有结直肠癌诊断的0.06%–0.18%。尽管发病年龄与传统结直肠腺癌相似，但ASC与更侵袭性的生物学行为相关，大多数病例在晚期才被诊断。报告系列显示36.6%–46.2%的病例表现为IV期疾病。60个月生存率在不同研究中差异显著，报告的平均总生存期为39.4个月，IV期患者可低至8.5个月。

ASC的组织发生与分子特征： 结直肠ASC于1907年由Herxheimer首次描述，是一种具有腺癌和鳞状细胞癌双相成分的肿瘤。提出的组织发生机制包括未分化结肠细胞的鳞状分化、异位鳞状细胞的恶性转化，以及正常腺上皮或既存腺癌的鳞状化生。ASC携带与传统结直肠腺癌重叠的分子改变，包括KRAS、APC、TP53和BRAF突变。关于ASC中微卫星不稳定性的发生率在文献中仍有争议，但多项研究表明MSI-high/MMR缺陷状态在该亚型中富集。Gonzalez等人（2025）对两个队列的研究发现MMR缺陷或MSI分别占34%和33%，约为散发性结直肠癌典型报告率的两倍。Ye等人（2024）在11例病例中报告MMR缺陷占3/11（27.3%）。相比之下，Angerilli等人（2023）对22例ASC病例进行MMR免疫组织化学检测，仅发现1例（5%）为MMR缺陷。队列间差异的原因尚不明确。

异常MLH1染色模式的识别： 本病例中MLH1呈颗粒状、点状染色模式，被识别为与VENTANA M1克隆相关的真性MLH1蛋白缺失的已知模式，而非保留/完整的核表达，这连同PMS2缺失一致提示dMMR肿瘤。这种异常MLH1模式在Dasgupta等人（2020）的研究中报告频率较低，约占结直肠癌的6.3%。该模式被认为源于具有保留抗原性的非功能性MLH1蛋白变体，且与本病例中使用的VENTANA M1克隆相关。未能识别该模式可能导致MMR谱的误读，尤其是dMMR状态可预测免疫检查点抑制剂的疗效。此外，如果点状染色被解读为表达保留，肿瘤将表现为明显的孤立性PMS2缺失，这一发现与林奇综合征风险增加相关，通常需要进行胚系检测，而许多服务机构（尤其是中低收入国家）无法常规开展该检测。

讨论与结论

本病例报告强调了ASC的主要临床和组织病理学特征，该亚型与侵袭性临床行为相关，并强调了准确解读MMR免疫组织化学染色模式的重要性。本病例的局限性在于无法使用不同抗体克隆重复MLH1免疫组织化学检测，也无法通过分子检测确认微卫星不稳定性，因此该肿瘤的dMMR状态应被视为推定性的。鉴于该实体的罕见性，其临床和分子特征仍未得到充分表征，尤其是在拉丁美洲和非裔后代人群中。通过描述巴西患者，本报告补充了北美、欧洲和亚洲队列之外的ASC有限数据。准确的MMR状态评估对于指导治疗决策和避免诊断陷阱仍然至关重要。