《Surgical and Experimental Pathology》：Isolated splenic metastasis from mullerian high grade serous carcinoma with synchronous tubercular granuloma mimicking primary malignancy: a rare case report
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脾脏原发性肿瘤罕见，通常为淋巴瘤、血管肉瘤、血管瘤或错构瘤。卵巢癌的脾转移通常表现为腹膜播散伴多器官受累。已发表的卵巢癌孤立性实质脾转移病例极少。研究人员报告了一例脾脏内巨大的高级别浆液性癌（High-grade serous carcinoma, HGSC）
脾脏原发性肿瘤罕见，通常为淋巴瘤、血管肉瘤、血管瘤或错构瘤。卵巢癌的脾转移通常表现为腹膜播散伴多器官受累。已发表的卵巢癌孤立性实质脾转移病例极少。研究人员报告了一例脾脏内巨大的高级别浆液性癌（High-grade serous carcinoma, HGSC）转移灶，就诊时几乎取代脾实质，并偶然发现脾脏及脾门淋巴结中存在坏死性结核性肉芽肿。
**研究背景与目的**
脾脏原发性肿瘤罕见，通常为淋巴瘤、血管肉瘤、血管瘤或错构瘤；脾转移癌更为少见，约占恶性肿瘤的1%。常见脾转移来源包括肺癌、乳腺癌、子宫内膜癌、卵巢癌、胃癌、结直肠癌和恶性黑色素瘤。上皮性卵巢癌的脾转移多为终末期表现，常经腹膜播散并伴多器官受累及包膜沉积。孤立性脾转移非常罕见，被认为通过血行播散，既往仅有少量病例报告。脾结核是肺外结核（tuberculosis, TB）的极罕见形式，通常经血行播散自原发感染灶而来，或因全身播散性疾病所致，多见于免疫功能低下者，临床表现不特异，确诊困难。本研究的必要性在于：患者表现为脾脏肿块，经免疫组织化学（immunohistochemistry, IHC）证实为卵巢来源转移，同时合并结核感染，提示病理医师应对相关合并发现保持警惕。
**研究概况与结论**
研究人员报告了一例59岁女性患者，因腹痛、腹胀、乏力、体重下降1个月就诊。腹部CT增强扫描（CECT）显示脾脏巨大强化病灶伴中央坏死，大小约10×10.7×11.6 cm，几乎取代正常脾实质，无腹水。行脾切除术，标本大小为14×11×10.5 cm，切面见10.5×10×9 cm肿块，边界清楚，部分包膜完整，呈囊性、出血及坏死区域；脾门区见多个坏死淋巴结。术后PET扫描未见代谢活跃病灶。追问病史，患者5年前曾行子宫切除术及双侧输卵管卵巢切除术，但无医疗记录。患者接受铂类化疗及结核病咨询建议，但失访。1.5年后患者再次出现腹胀、腹水及网膜种植灶，网膜活检结果与脾转移瘤一致，腹水细胞学阳性，最终接受3周期紫杉醇化疗后死亡。
**主要技术方法**
本研究为单病例报告，无队列来源。关键方法包括：CECT影像学评估；脾切除术后大体及组织病理学检查；IHC检测采用包括CK7、CK20、CDX2、GATA3、PAX8、WT1、CA125和p53在内的抗体组合；抗酸杆菌（acid-fast bacilli, AFB）染色；术后PET扫描；复发后行网膜活检及腹水细胞学检查。
**病例经过（Case history）**
组织病理学显示肿瘤由低柱状肿瘤细胞构成，排列呈乳头状、腺样和筛孔状结构，存在淋巴管瘤栓及脾门淋巴结转移。脾实质和脾门淋巴结内可见坏死性上皮样肉芽肿，Ziehl-Neelsen染色阳性，证实存在结核感染。IHC检测显示肿瘤仅CK7和PAX8阳性，提示Mullerian（苗勒管）起源；进一步WT1、CA125和p53阳性，符合高级别浆液性癌（HGSC）。结合乳头状-腺样为主形态、脾门淋巴管瘤栓、淋巴结转移及上述IHC结果，确诊为Mullerian来源高级别浆液性癌的脾实质转移，而非原发性脾恶性肿瘤。该结果说明，组织病理学与IHC联合应用可对孤立性脾转移明确诊断，且可排除原发脾脏肿瘤。
**讨论（Discussion）**
Mullerian来源高级别浆液性恶性肿瘤多数诊断时已为晚期，预后差。脾实质转移经血行播散者罕见，被归为国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO）IVB期，而脾包膜和脾门转移除外。脾转移发生率低的原因包括：脾脏缺乏发育良好的淋巴系统；脾动脉自腹腔动脉分支呈锐角，大团肿瘤细胞不易通过；脾脏周期性收缩可将肿瘤细胞挤压入脾静脉；外来细胞包括肿瘤细胞易在脾索（Billroth cords）内被巨噬细胞和组织细胞吞噬。另有观点认为尸检中脾脏检查不系统可导致转移检出率偏低。传统上高级别浆液性卵巢癌（serous ovarian carcinoma, SOC）诊断时常已腹膜播散，但远处转移不能仅归因于经腹膜扩散。本病例初始表现为脾门区较多淋巴血管瘤栓，PET仅见脾脏高代谢摄取，无腹膜种植及其他器官受累，提示血行播散可在腹膜无受累时发生，但肿瘤细胞直接进入血流或先经淋巴结再进入血流的精确通路尚不明确。本病例未出现SOC常见的主动脉旁、腔静脉旁、盆腔髂内及腹股沟淋巴结转移。另一种可能是肿瘤起源于脾内多能或全能干细胞转化形成的Mullerian浆液性癌。文献报告脾转移在尸检中约占0.6%，在脾切除术标本中约占1.1%。此外，伴腹膜转移的高级别浆液性癌常与BRCA基因突变相关，突变状态有助于预测无进展生存率并指导治疗。脾结核本身罕见，尤其是免疫功能正常者，通常继发于原发感染的血行播散，或为播散性疾病的一部分，偶见直接蔓延。本病例脾结核与转移性腺癌同时存在，考虑为恶性肿瘤导致的免疫抑制状态所致。由于患者失访，未能明确结核原发灶及播散范围。
**结论（Conclusion）**
尽管罕见，孤立性脾肿块可能是潜在恶性肿瘤的表现。与播散性转移相比，孤立性脾肿块预后较好，外科切除联合化疗是治疗选择。本病例报告强调其罕见性，并指出这类患者可通过组织病理学检查获得可靠诊断并得到有效的内科治疗。病理医师应对合并相关发现保持警惕，并应进行全面的临床-影像学相关性分析，以帮助恰当检查和及时处理疾病。
