《Tropical Medicine and Health》：Acute measles encephalitis in adults: a case series in Vietnam
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背景：急性麻疹脑炎（acute measles encephalitis, AME）是麻疹罕见但严重的并发症，尤其在成人中，具有高死亡率和显著的神经系统后遗症风险。目前公认两种机制：病毒直接侵入脑实质所致原发性麻疹脑炎（primary measles ence
背景：急性麻疹脑炎（acute measles encephalitis, AME）是麻疹罕见但严重的并发症，尤其在成人中，具有高死亡率和显著的神经系统后遗症风险。目前公认两种机制：病毒直接侵入脑实质所致原发性麻疹脑炎（primary measles encephalitis, PME），以及免疫介导的感染后过程，即急性感染后麻疹脑炎（acute postinfectious measles encephalitis, APME）。既往描述几乎全部来自儿童，成人疾病的临床表现、发病机制和管理策略仍缺乏明确定义。
病例报告：研究人员描述了4例成人患者（年龄34–45岁），均以发热、皮疹和精神状态改变入院。急性麻疹感染通过血清麻疹特异性IgM或实时逆转录聚合酶链反应（real-time reverse-transcription PCR, RT-PCR）检测麻疹病毒RNA予以确诊。病例1的脑脊液（cerebrospinal fluid, CSF）中检测到麻疹病毒RNA，提示原发性麻疹脑炎。病例2因不典型水疱样皮疹被误诊为水痘。病例3出现四肢瘫和括约肌功能障碍，肌电图提示双侧S1神经根病，未行脊髓影像学检查。病例4的磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）显示进行性丘脑和颞叶病灶。脑脊液细胞增多范围为57–1046个细胞/μL，多数患者在静脉注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin, IVIG）治疗后3天内改善。2例患者无神经系统后遗症完全康复，1例存活但遗留神经功能缺损，1例因持续性脑损伤并发多重耐药脓毒性休克死亡。
结论：在成人中，急性麻疹脑炎可能反映一个双相过程，即直接病毒神经侵袭与免疫介导炎症相结合，而非纯粹的感染后现象。静脉注射免疫球蛋白与临床和生化改善存在时间相关性，但其治疗作用无法从病例系列中确立，需对照研究验证。
成人急性麻疹脑炎：越南病例系列揭示双相病理机制与治疗挑战
一、研究背景与科学问题
麻疹曾经历数十年的发病率下降，但近年来在全球范围内重新抬头。2024年全球估计约有1100万例感染和95000例死亡。流行病学监测显示，疾病负担正逐渐向青少年和成人转移；在越南，15岁及以上人群占麻疹病例的16.6%。这一转变主要归因于免疫力衰退以及COVID-19大流行期间常规免疫接种的中断。
急性麻疹脑炎（acute measles encephalitis, AME）是麻疹罕见但破坏性极强的并发症，病死率达10%–15%。该病包含两种类型：原发性麻疹脑炎（primary measles encephalitis, PME），由病毒直接侵入脑实质引起；以及急性感染后麻疹脑炎（acute postinfectious measles encephalitis, APME），为免疫介导的脱髓鞘过程。其他麻疹相关脑炎性疾病还包括麻疹包涵体脑炎（measles inclusion-body encephalitis, MIBE）和亚急性硬化性全脑炎（subacute sclerosing panencephalitis, SSPE）。PME通常在皮疹出现后数天内起病，而APME多在皮疹后约2周内发生。两种急性形式在临床上难以区分，因其发病时间和神经症状重叠，包括发热、头痛、精神状态改变和癫痫发作。
目前尚无针对麻疹病毒的特异性抗病毒治疗，管理以支持治疗为主。糖皮质激素在原发性或病毒性脑炎中无明确生存获益，但仍是感染后免疫介导形式（急性播散性脑脊髓炎，acute disseminated encephalomyelitis, ADEM）的一线治疗。静脉注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin, IVIG）在儿童病毒性脑炎中与缩短住院时间和减少昏迷、发热、癫痫持续时间相关，但证据质量极低。既往关于成人AME的描述几乎全部来自儿童人群，成人疾病的临床特征、发病机制和管理策略仍缺乏明确定义。本研究通过描述4例成人急性麻疹脑炎患者，旨在填补这一认知空白，并探讨病毒直接神经侵袭在成人疾病中的贡献。
二、研究设计与方法
研究人员在越南一家三级医疗中心收集了4例成人急性麻疹脑炎病例（年龄34–45岁），所有患者均以发热、皮疹和精神状态改变入院。麻疹感染通过血清麻疹特异性IgM或鼻咽拭子实时逆转录聚合酶链反应（real-time reverse-transcription PCR, RT-PCR）检测麻疹病毒RNA予以确诊。研究人员对患者进行了全面的神经系统检查、脑脊液（cerebrospinal fluid, CSF）分析（包括细胞计数、分类、蛋白和葡萄糖水平）、脑磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）、脑电图（electroencephalography, EEG）监测，部分病例进行了肌电图（electromyography, EMG）检查。所有患者均接受IVIG治疗（0.25 g/kg/天，连续3天），部分患者同时接受经验性抗生素和抗病毒药物治疗。研究人员对治疗前后的脑脊液炎症指标进行了对比分析。
三、研究结果
病例1：45岁男性，有甲状腺全切术和慢性乙型肝炎病史。皮疹后7天出现意识改变和持续头痛。脑脊液检测到麻疹病毒RNA，确诊为PME。初始脑脊液呈中性粒细胞为主的细胞增多，易与细菌性脑膜炎混淆。接受IVIG治疗后，脑脊液白细胞从1046降至16个细胞/μL，蛋白从212降至52 mg/dL。病程中出现可能的非惊厥性癫痫持续状态（nonconvulsive status epilepticus, NCSE），经丙戊酸治疗后恢复。最终无神经系统后遗症出院。
病例2：35岁男性，因不典型水疱样皮疹被误诊为水痘。突发构音障碍、癫痫发作和急性呼吸衰竭。血清麻疹特异性IgM阳性，脑脊液麻疹RT-PCR阴性。出现急性肾损伤，经补液后改善。接受IVIG、美罗培南和阿昔洛韦治疗后恢复意识并成功拔管。随访脑脊液白细胞67个细胞/μL（60%淋巴细胞），脑MRI正常。无神经系统后遗症出院。
病例3：34岁女性，确诊麻疹后病情恶化，出现反应迟钝和尿失禁。脑脊液呈显著淋巴细胞性细胞增多（641个细胞/μL）。接受IVIG治疗后意识改善，但新出现四肢瘫（下肢重于上肢，肌力3/5–4/5）和括约肌功能障碍。肌电图证实双侧S1神经根病，H反射消失。脊髓MRI未执行。转至康复机构继续神经功能恢复，出院时存在神经功能后遗症。
病例4：34岁女性，麻疹典型表现后迅速恶化，出现意识改变、轻度呼吸衰竭和脑膜刺激征。脑脊液显著细胞增多（948个细胞/μL）。接受IVIG、头孢曲松和万古霉素治疗。病程凶险，并发急性呼吸窘迫综合征和多重耐药肺炎克雷伯菌及嗜麦芽窄食单胞菌脓毒性休克。尽管IVIG治疗后脑脊液炎症指标显著改善（白细胞降至67个细胞/μL），但住院第10天脑MRI显示双侧颞叶、左侧岛叶和左侧丘脑新发多灶性病灶，伴部分弥散受限。最终因持续性脑损伤死亡。
四、讨论与结论
本系列4例患者（34–45岁）均表现为发热、皮疹和精神状态改变，脑炎在症状（发热）出现后4–10天发生，符合既定时间线。病例2表现为非典型面部丘疹而非典型融合性斑丘疹，诊断依赖暴露史和麻疹特异性IgM阳性。病例3的四肢瘫、反射减弱和H反射消失提示吉兰-巴雷综合征（Guillain–Barré syndrome, GBS），但早期意识改变和括约肌功能障碍不符合GBS典型表现，且显著脑脊液细胞增多（641个细胞/μL）与GBS特征性的蛋白-细胞分离（<50个细胞/μL）形成对比，更支持相关脊髓炎的可能。病例4显示脑脊液与影像学发现的明显分离：脑脊液炎症显著改善但患者仍昏迷，MRI出现多灶性实质病灶。
传统上，AME被视为感染后自身免疫现象，主要因为脑脊液中很少检测到麻疹病毒RNA。但本研究中病例1在脑脊液中检测到麻疹病毒RNA，为病毒直接神经侵袭提供了直接证据。此外，2例患者CD4+ T细胞计数降低（314和316个细胞/μL），1例为低正常值（523个细胞/μL），符合麻疹病毒通过信号淋巴细胞激活分子（signaling lymphocytic activation molecule, SLAM）受体靶向淋巴细胞的免疫抑制作用。脑脊液显示强烈且动态演变的炎症反应，病例1初始以中性粒细胞为主，复查时转为淋巴细胞为主，提示双相过程：早期中性粒细胞募集可能通过释放基质金属蛋白酶-9破坏血脑屏障，随后病毒感染的神经元合成促炎趋化因子吸引白细胞至感染部位。
IVIG兼具抗病毒和免疫调节活性：其针对麻疹进入糖蛋白的抗体可阻断病毒附着、融合和细胞间传播，同时可能调节中枢神经系统炎症反应。本研究中IVIG与脑脊液参数的快速正常化存在时间相关性，但因果关系无法从病例系列中推断。值得注意的是，本研究所用方案（0.25 g/kg/天×3天，总量0.75 g/kg）低于常规免疫调节剂量（2 g/kg），更高剂量是否带来额外获益尚不清楚。
结论：在成人中，急性麻疹脑炎罕见但严重，可能结合直接病毒神经侵袭与免疫介导炎症，而非纯粹的感染后现象。其受累范围可能超出脑实质，延伸至神经根甚至脊髓。没有脑脊液病毒学确认，原发性和感染后形式往往无法区分。IVIG在本小系列中与临床和生化改善存在时间相关性；其是否能改变结局必须由对照研究确定，理想情况下应进行系列病毒学和免疫学采样以直接检验双相模型。
学习要点：第一，成人急性麻疹脑炎可在发热后一周内起病，脑脊液以中性粒细胞为主，可模拟细菌性脑膜炎，且脑脊液麻疹PCR阴性不能排除原发性麻疹脑炎。第二，神经受累可能延伸至神经根甚至脊髓，新发无力或括约肌功能障碍应促使脊髓影像学和电生理检查。第三，脑脊液和影像学发现可能分离，脑脊液炎症改善并不能保证恢复（如病例4）。第四，没有脑脊液病毒学确认或脱髓鞘标志物，原发性和感染后疾病无法区分，而这些检查在资源有限的环境中很少可用。
