老年AML/MDS患者接受RIC异基因造血干细胞移植后NGS-MRD与供者嵌合状态整合监测的预后价值及风险分层

《Blood Research》：Post-transplant monitoring of NGS-based measurable residual disease and donor chimerism as a prognostic tool in older patients with AML/MDS

　　

目的：评估基于二代测序（NGS）的可测量残留病（MRD）与供者嵌合状态整合移植后监测，在老年急性髓系白血病（AML）或骨髓增生异常综合征（MDS）接受减低强度预处理（RIC）异基因造血干细胞移植（allo-SCT）患者中的预后价值。材料与方法：该回顾性研究分析113例接受RIC allo-SCT的AML或MDS患者临床结局，患者年龄≥60岁，或若被判定不适合标准强度预处理则≥55岁。移植后3个月评估基于NGS的MRD检测和供者嵌合状态。结果：共113例患者参与研究（中位年龄63岁；69.9%为AML）；在移植后3个月可评估的105例患者中，28例（26.7%）出现MRD阳性，并预测较差总生存（风险比[HR] 6.373，95%置信区间[CI] 3.005–13.517；P < 0.001），而82例（78.1%）达到完全供者嵌合（CDC），预测生存改善（HR 0.356，95% CI 0.195–0.916；P = 0.028）。多变量分析中，MRD阳性仍是生存的独立预测因素（HR 3.315，95% CI 1.423–7.230，P = 0.005），而CDC显示生存改善趋势但未达到统计学显著性（HR 0.494，95% CI 0.306–1.009，P = 0.051）。四个MRD/CDC亚组的2年总生存差异显著，从85.6%[MRD(–)/CDC(+)]至13.6%[MRD(+)/CDC(–)]（P < 0.001），其中MRD(+)/CDC(–)组2年复发发生率最高（69.7%）。结论：基于NGS的MRD与嵌合状态联合监测是老年AML/MDS接受RIC allo-SCT患者的关键预后策略。早期识别MRD阳性或混合嵌合，可及时实施风险适应性干预，包括供者淋巴细胞输注、低甲基化药物和靶向治疗，以降低复发并改善生存。

研究背景：异基因造血干细胞移植（allo-SCT）仍是AML和MDS等血液系统恶性肿瘤的唯一治愈选择，而此类疾病主要发生于老年人，诊断中位年龄超过60岁。由于移植风险较高，需综合评估年龄、合并症和功能状态。RIC方案旨在降低老年患者移植相关死亡，已成为现实治愈机会，但与清髓性预处理相比，RIC后复发风险持续受到关注。传统实时定量聚合酶链反应（RT-qPCR）和多参数流式细胞术（MFC）存在靶点适用受限和标准化困难等局限，因此需要适用于AML和MDS患者的标准化MRD检测方法。基于NGS的MRD监测较qPCR或流式细胞术具有更高敏感性，可更早发现残留白血病细胞。供者-受者嵌合状态是移植物抗白血病（GVL）活性和免疫重建的替代生物标志物，但混合供者嵌合状态的预后意义既往报道不一致，且单独不足以识别即将复发患者。基于降低复发和及时干预的需要，研究人员评估移植后3个月MRD状态与供者嵌合状态，并分析基于这些结果的临床结局及移植后治疗背景下的临床意义。

研究开展与意义：该回顾性研究纳入2018年1月至2025年5月在Soonchunhyang University Bucheon Hospital和Soonchunhyang University Seoul Hospital接受RIC allo-SCT的113例AML或MDS患者，年龄≥60岁或≥55岁但因严重合并症、主要器官功能障碍、体能状态显著受损或造血干细胞移植合并症指数（HCT-CI）高而被判定不适合标准强度预处理。研究以移植后3个月为关键暴露时点，采用第90天landmark分析以减少immortal time bias，评估NGS-MRD和供者嵌合状态的预后价值。研究结论显示，MRD阳性和混合嵌合与较差总生存和更高复发率强相关，联合分层可识别最高危亚组，提示移植后早期风险分层和风险适应性干预具有临床意义。

关键技术方法：研究采用单中心队列资料（实为两家医院）进行回顾性分析，共113例，其中105例纳入第90天landmark队列。移植后3个月采集骨髓或外周血进行NGS-MRD和嵌合检测；NGS-MRD采用45基因panel（49例）或74基因panel（56例），MRD阳性定义为变异等位基因频率（VAF）≥0.2%，且诊断时VAF≥3%；无可追踪分子标志者采用MFC。嵌合状态采用16个短串联重复（STR）聚合酶链反应和毛细管电泳检测，性别不匹配移植辅以性染色体荧光原位杂交（FISH），检测下限为1%受者DNA，CDC定义为检测限以上无受者特异性等位基因。统计分析包括Kaplan–Meier法、log-rank检验、Cox比例风险回归和竞争风险累积发生率分析。

研究结果：
患者人群概况：通过回顾性队列描述，113例患者中位年龄63岁，男性与女性约2:1，AML 79例（69.9%），MDS 34例（30.1%）；移植时69例（61.1%）处于完全缓解（CR），9例（7.9%）未缓解，35例（31.0%）为“其他”疾病状态。中位随访25.7个月。105例第90天landmark队列中，MRD阳性28例（26.7%），CDC 82例（78.1%）。2年总生存（OS）62.5%，2年无复发生存57.9%，2年复发累积发生率21.8%，2年非复发死亡（NRM）14.4%。移植前MRD阳性50例（44.2%）。该部分说明老年RIC移植队列具有可评估的移植后MRD和嵌合状态分布，并呈现相应生存与复发背景。

总生存的单变量和多变量Cox比例风险回归分析：通过第90天landmark队列（105例、29个事件）进行单变量和多变量Cox分析。单变量分析中，移植时疾病状态、高危HCT-CI、不良细胞遗传学风险、MRD阳性、混合嵌合、广泛慢性移植物抗宿主病（GVHD）和移植后治疗与OS相关。因事件数有限，多变量模型限制于4个预设变量：移植时疾病状态、高危HCT-CI、移植后3个月MRD阳性和混合嵌合。多变量分析显示，高危HCT-CI（HR 4.652，95% CI 1.928–11.223，P < 0.001）和移植后3个月MRD阳性（HR 3.315，95% CI 1.423–7.230，P = 0.005）仍为较差生存的独立预测因素，混合嵌合呈生存相关趋势但未达统计学显著性（HR 0.494，95% CI 0.306–1.009，P = 0.051）。MRD×CDC交互项未达统计学显著性（HR 4.175，95% CI 0.880–13.614，P = 0.072）；在该扩展模型中，MRD阳性仍显著（HR 5.970，95% CI 1.531–23.285，P = 0.010），CDC不再显著（HR 0.422，95% CI 0.295–1.733，P = 0.187）。该分析提示MRD阳性较嵌合状态单独更能稳健预测生存。

基于移植后MRD和嵌合状态的亚组分析：通过将105例landmark队列按MRD和CDC状态分为MRD(–)/CDC(+)、MRD(–)/CDC(–)、MRD(+)/CDC(+)和MRD(+)/CDC(–)四组进行比较。基线方面，AML比例从MRD(–)/CDC(–)组33.3%递增至MRD(+)/CDC(–)组100.0%（P = 0.003）；非CR疾病状态在MRD(+)/CDC(–)组最常见（P < 0.001）。早期移植结局在各亚组间大体相似，中性粒细胞和血小板植入时间、急性GVHD发生及严重程度、病毒再激活频率无显著差异。复发和长期生存差异显著：2年复发累积发生率分别为0%、8.4%、53.7%和69.7%（P < 0.001）；2年OS分别为85.6%、67.3%、24.7%和13.6%（P < 0.001）。该结果表明MRD状态而非单纯嵌合状态是复发和生存的主要决定因素，CDC丢失进一步识别MRD阳性患者中的最高危亚组。对仅由DTA突变（DNMT3A、TET2、ASXL1）导致MRD阳性的5例进行敏感性重分类后，主要结果未实质改变，2年复发为0%、8.4%、62.1%和87.5%，2年OS为82.2%、60.3%、31.5%和12.5%；3个月MRD阳性仍独立关联较差生存（HR 2.736，95% CI 1.162–6.439，P = 0.021），高危HCT-CI仍为最强不良预后因素（HR 5.761，95% CI 2.472–13.426，P < 0.001），CDC呈保护趋势（HR 0.482，95% CI 0.231–1.007，P = 0.052）。在23例3个月混合嵌合患者中，15例（65.2%）随后转为CDC；MRD(–)/CDC(–)组12例中11例（91.7%）转为CDC，而MRD(+)/CDC(–)组11例中仅4例（36.4%）转为CDC（P < 0.001）；转为CDC者2年OS优于持续混合嵌合者（48.2% vs. 22.6%，P = 0.035）。供者类型在CDC与混合嵌合组间无显著差异（P = 0.511）。

移植后治疗及移植后嵌合与MRD状态：通过分析移植后治疗指征及生存结局，移植后治疗分为预防性治疗（77例MRD阴性患者中16例，19.5%）、抢先治疗（28例MRD阳性患者中18例，64.3%）和明显临床复发治疗（28例MRD阳性患者中4例，14.3%）。治疗多在移植后2–3个月造血恢复后开始，包括阿扎胞苷、venetoclax（BCL-2抑制剂）和FLT3抑制剂（midostaurin、gilteritinib），中位治疗4个周期（范围2–12）；DLI联合阿扎胞苷治疗5例（MRD(+)/CDC(–)组4例，MRD(–)/CDC(–)组1例），中位3个周期（范围2–5）。该研究指出移植后治疗对生存结局的影响尚不确定；部分MRD(+)/CDC(–)和MRD(+)/CDC(+)组可见改善但无统计学显著性，MRD(–)/CDC(+)组接受治疗者生存更差，可能反映治疗用于高复发风险患者。由于亚组样本小，这些比较应解释为假设生成而非确定性结论。

讨论部分总结：该研究强调MRD和供者嵌合状态在AML/MDS异基因移植后的预后意义，移植后3个月MRD阳性和混合嵌合与较差OS和更高复发相关。老年RIC移植患者本身复发风险较高，而RIC相较清髓性预处理以降低细胞减灭强度换取较低毒性，因此MRD监测尤为重要。NGS-MRD在约1,000×平均覆盖深度下以VAF 0.2%（约2×10^?3）为阈值，敏感性与其他AML/MDS NGS-MRD平台一致；但平台标准化和监测方法选择仍需研究。DTA突变可反映意义未明克隆性造血（CHIP），移植后可持续存在而不一定与复发相关，该研究敏感性分析未实质改变结果，但仅DTA阳性样本量小，仍需前瞻性研究确认。嵌合分析采用未分选全血和/或骨髓STR，而非谱系特异性（如CD34⁺或T细胞）分析，因此结果反映整体造血供者植入而非供者T细胞嵌合或GVL活性。混合嵌合早期并不均一预测复发，部分患者可转为CDC；持续混合嵌合尤其合并MRD阳性属高危状态。研究结果显示MRD较嵌合状态单独更稳健预测复发，但样本量限制交互效应检验。移植后治疗改善未达统计学显著，可能与疗程有限和单药方案不足以实现持续MRD阴性有关；venetoclax联合阿扎胞苷及DLI值得考虑。EBMT指南建议移植后60–100天评估MRD和嵌合并随后规律监测，该研究数据支持3个月NGS-MRD检测的预后价值。研究局限包括样本量较小、疾病类型/移植时状态/HCT-CI风险/移植后干预异质性、CR2患者少、早期使用45基因panel后期使用74基因panel但统一采用0.2% VAF阈值、未按检测时代分层、回顾性双中心设计且无外部验证队列，因此结果应解释为观察性关联，需前瞻性独立队列验证后方可用于临床实践。研究结论翻译：该研究结果表明，MRD阳性和混合嵌合与较差总生存和更高复发率强相关。研究结论的临床意义明确：将基于NGS的MRD监测与供者嵌合分析常规纳入AML和MDS移植后监测，应成为移植后随访的基石。通过早期识别高复发风险患者，临床医生可实施免疫抑制减量、DLI或靶向维持治疗等抢先干预，从而降低复发率并改善生存。