《Breast Cancer Research and Treatment》：Risk of malignancy after diagnosis of radial sclerosing lesion with associated atypia
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目的：当影像引导空芯针活检（core needle biopsy, CNB）诊断放射状硬化性病变（radial sclerosing lesion, RSL）伴相关上皮非典型性时，现行指南建议完整切除以排除恶性。既往研究报告，此类病变在手术切除时相当比例会“升
目的：当影像引导空芯针活检（core needle biopsy, CNB）诊断放射状硬化性病变（radial sclerosing lesion, RSL）伴相关上皮非典型性时，现行指南建议完整切除以排除恶性。既往研究报告，此类病变在手术切除时相当比例会“升级”为恶性。若能识别恶性携带风险较低的亚组，可能实现更个体化管理。方法：在系统评价现有研究后，研究人员开展了一项观察性队列研究，纳入本机构2020年至2025年影像引导针吸活检诊断的所有RSL伴相关非典型性。研究人员按上皮非典型性类型及非典型性是否累及RSL或位于邻近组织定义亚组，估计RSL部位恶性的累积发生率（cumulative incidence）。结果：共纳入105例RSL伴相关非典型性。活检诊断后手术切除：非典型导管增生（atypical ductal hyperplasia, ADH）累及RSL者22/24（91.7%），ADH位于邻近组织者17/35（48.6%），小叶肿瘤（lobular neoplasia）或其他非典型性累及RSL者16/20（80.0%），小叶肿瘤或其他非典型性位于邻近组织者7/26（26.9%）。其余病变接受影像学监测。3年恶性累积发生率：ADH累及RSL者为29.2%（95%置信区间（confidence interval, CI）：15.1，51.6%）；ADH位于邻近组织者为8.6%（95% CI：2.8，24.3%）；小叶肿瘤或其他非典型性者为2.2%（95% CI：0.3，14.4%）。结论：ADH累及RSL的病变很可能携带恶性。其他亚组恶性风险较低。这些发现可提供证据，用于围绕影像学监测对部分CNB发现RSL伴非典型性的患者进行共享决策（shared decision-making）。
放射状硬化性病变（radial sclerosing lesion, RSL；一种良性乳腺病变，影像学表现可与恶性重叠）常在影像引导空芯针活检（core-needle biopsy, CNB）或真空辅助活检（vacuum-assisted biopsy, VAB） targeting 筛查发现的架构扭曲、钙化或肿块时诊断，也可作为与靶病灶无关的良性病理发现而被偶然诊断。约10%–25%的RSL空芯活检中同时存在上皮非典型性（epithelial atypia；上皮细胞形态异常但未达癌）。由于非典型性提示潜在恶性，现行指南建议对影像异常行完整切除和病理评估，通常经手术切除实现。尽管不同上皮非典型性类型的恶性风险可能不同，但指南对RSL伴非典型性的切除建议在不同类型间统一适用，反映可用于风险分层的数据有限。为更具体总结现有证据并推动本研究，研究人员先系统评价既往报告影像引导活检诊断RSL伴相关非典型性结局的研究，随后开展单中心观察性队列研究，按非典型性类型及非典型性是否累及RSL或位于邻近组织分层，估计手术切除或影像监测期间RSL部位恶性风险。研究背景中的核心问题是：现有文献样本量小、亚组分层不足，尤其缺少按非典型性类型和部位区分风险的数据；因此需要更大队列以识别低风险亚组，为更个体化管理提供依据。
研究人员采用的关键技术方法包括：系统评价（检索Ovid MEDLINE、Ovid Embase和Cochrane Library，2025年10月；纳入2004年后英文全文、至少5例影像引导空芯活检诊断的RSL伴非典型性并报告肿瘤结局的研究）；单中心观察性队列（The University of Texas MD Anderson Cancer Center机构电子健康记录，2020年7月至2025年5月影像引导CNB或VAB诊断的RSL伴非典型性）；乳腺病理专家独立复核组织学；按非典型性类型及是否累及RSL分层；采用Kaplan-Meier法估计恶性累积发生率，互补log-log法计算置信区间，log-rank检验比较亚组；分析使用R 4.5.0。多学科会议参与切除或观察决策。
结果部分：
**系统评价**：通过系统检索共识别334项研究，20项符合纳入标准。多数RSL伴非典型性行手术切除，报告的整体恶性概率差异很大，从0%至至少60%；在分别报告升级为导管原位癌（ductal carcinoma in situ, DCIS）或侵袭癌的研究中，DCIS占多数升级，各研究侵袭癌总体概率为0–13%。4项研究按非典型性亚型分层；两项最大研究中，ADH病变恶性概率高于小叶肿瘤（35% vs 12%；24% vs 6%），两项较小研究事件太少无法评估。仅1项研究报告按非典型性是否累及RSL分层，其2例恶性均发生于非典型性累及RSL的病变。由此得出：既往证据提示ADH风险较高，但按部位分层的数据极少。
**原研究队列**：研究期间共诊断105个RSL伴相关非典型性，来自104例患者。中位诊断年龄59岁（四分位距49.0，69.1岁）；报告乳腺癌家族史73例（69.5%），已知乳腺癌相关致病性遗传变异6例（5.7%）。14个（13.3%）病变在到本机构前已在外院完成评估和活检；同时存在对侧侵袭癌22个（21.0%），各亚组比例相似。由此得出：队列以中老年女性为主，部分伴遗传风险和対侧病变。
**病变与患者特征**：活检异常以架构扭曲最多（39个，37.1%）；记录了影像诊断方式、病变大小和表现、活检技术、针号及取材条数。非切除病变接受影像学监测，若随访中影像变化则再次活检或切除。由此得出：诊断路径以影像引导活检为基础，监测是未切除病变的随访方式。
**病变亚组**：ADH累及RSL 24个（22.9%），ADH位于RSL邻近组织35个（33.3%），小叶肿瘤或其他非典型性累及RSL 20个（19.0%），小叶肿瘤或其他非典型性位于邻近组织26个（24.8%）。ADH累及RSL组中5/24（20.8%）另有非ADH上皮非典型性（3例小叶肿瘤、2例平坦上皮非典型性（flat epithelial atypia, FEA））；ADH邻近组中9/35（25.7%）另有非ADH非典型性（7例小叶肿瘤、2例FEA）。小叶肿瘤或其他非典型性累及RSL组19/20（95%）为小叶肿瘤，1例FEA；邻近组23/26（88.5%）为小叶肿瘤，其余3例分别为FEA、非典型顶浆分泌化生和非典型顶浆分泌腺病。因结局发生率很低，“小叶肿瘤或其他非典型性”按部位分层的两个 strata 被合并。由此得出：ADH组可合并其他非典型性，小叶肿瘤组以小叶肿瘤为主。
**恶性风险**：活检诊断后手术切除：ADH累及RSL者22/24（91.7%），其中7例升级为恶性（6例DCIS、1例侵袭癌）；ADH邻近组织者17/35（48.6%），其中3例升级（2例DCIS、1例侵袭癌）；小叶肿瘤或其他非典型性累及RSL者16/20（80.0%），无升级；小叶肿瘤或其他非典型性邻近组织者7/26（26.9%），其中1例（CNB示小叶原位癌（lobular carcinoma in situ, LCIS）和非典型小叶增生（atypical lobular hyperplasia, ALH））升级为DCIS。未切除病变接受影像监测，另有ADH邻近组1例和小叶肿瘤或其他非典型性邻近组2例因随访影像变化行延迟切除，均未升级。所有恶性均在初始诊断后不久切除时发现，监测或延迟切除期间未出现新恶性，中位临床和影像随访2.8年（四分位距1.7，4.1年）。3年侵袭癌或DCIS累积发生率：ADH累及RSL为29.2%（95% CI：15.1，51.6%）；ADH邻近组织为8.6%（95% CI：2.8，24.3%）；小叶肿瘤或其他非典型性为2.2%（95% CI：0.3，14.4%）（log-rank检验p=0.001）。由于所有结局事件均发生于初始诊断后不久，估计的恶性累积发生率至5年随访保持稳定。由此得出：ADH累及RSL的恶性风险最高，其他亚组较低。
讨论部分总结：本研究报告了影像引导CNB诊断RSL伴上皮非典型性后的恶性风险，风险在ADH累及RSL时最高；其他类型上皮非典型性（包括小叶肿瘤、FEA、非典型顶浆分泌化生和非典型顶浆分泌腺病）风险较低；ADH位于RSL邻近非RSL组织时风险也低于ADH累及RSL。这些发现支持对RSL伴非典型性采取更选择性的手术切除策略。系统评价发现既往研究样本小、恶性风险估计范围宽，按非典型性类型分层者少，按是否累及RSL分层者更少；除本研究外仅另一项研究报告100例以上RSL伴非典型性，且同样显示ADH升级风险最高、小叶肿瘤较低。另有研究按非互斥亚型报告ADH升级率最高。几乎所有既往研究未区分非典型性累及RSL与邻近组织；本研究显示ADH累及RSL时3年恶性风险最高（29.2%），ADH邻近组织为8.6%，小叶肿瘤或其他非典型性不论部位为2.2%。因此，现行对RSL推荐手术切除的依据在ADH累及RSL时得到较好支持；对其他类型非典型性及邻近非RSL组织非典型性，切除决策可结合非典型性类型和范围、影像与病理一致性、患者偏好及可靠影像监测可行性进行个体化。研究局限性包括亚组样本量小、置信区间宽；中位影像随访2.8年，恶性可能在更长时间后出现；未切除病变尤其非典型性未累及RSL者较少切除，低风险亚组的累积发生率可能随更长随访而升高，未切除病变持续监测可能发现目前未诊断的恶性并缩小亚组间风险差异。现有临床实践指南推荐RSL伴非典型性切除，但本研究证据可用于支持更个体化方法；实施个体化建议需仔细评估病理与影像一致性，若考虑观察策略，应通过共享决策与已接受风险降低治疗咨询并承诺影像监测的患者共同决定；多学科病例会议可用于澄清影像-病理不一致或取材不足的担忧，但即使最佳条件下，基于本研究证据对选择性RSL伴非典型性实施主动监测也应谨慎，未切除患者持续监测至关重要。
研究结论翻译：在这组RSL伴相关非典型性队列中，研究人员估计，ADH累及RSL的病变在原RSL部位的恶性风险较高。研究人员估计，非RSL组织内上皮非典型性的病变风险较低，非ADH非典型性即使累及RSL风险也较低，尽管这些估计基于小亚组。这些发现为对部分影像引导CNB发现RSL及相关非典型性的患者采用影像学监测的更个体化管理策略提供了初步证据。
