《Hernia》：Optimizing adolescent inguinal hernia repair: a comprehensive robotic-assisted laparoscopic approach
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目的：目前仍缺乏针对青少年腹股沟疝修补术管理的共识性指南。虽然疝囊高位结扎术在儿科外科医生中仍较为普遍，但部分外科医生会选择性地对存在较大或较复杂疝的青少年采用基于补片的腹股沟底加强修补术。因此，青少年腹股沟疝的外科治疗存在显著差异。本研究描述了一种采用个体化
目的：目前仍缺乏针对青少年腹股沟疝修补术管理的共识性指南。虽然疝囊高位结扎术在儿科外科医生中仍较为普遍，但部分外科医生会选择性地对存在较大或较复杂疝的青少年采用基于补片的腹股沟底加强修补术。因此，青少年腹股沟疝的外科治疗存在显著差异。本研究描述了一种采用个体化方法进行青少年腹股沟疝修补术的机构性算法。
方法：研究人员对四年期间遵循标准化决策算法接受腹腔镜腹股沟疝修补术（LIHR）或机器人辅助经腹腹膜前（rTAPP）腹股沟疝补片修补术的12–18岁青少年进行了回顾性分析。若初始诊断性腹腔镜检查发现鞘状突＞2 cm、伴有阴囊成分的长疝囊或直疝成分，则实施rTAPP；否则行LIHR。
结果：共有44例青少年依据该算法接受了腹股沟疝修补术。LIHR组的中位（IQR）手术时间、年龄和体重分别为20分钟（13–38）、15岁（14–16）和59 kg（53–66）；rTAPP组则分别为115分钟（105–133）、16岁（15–17）和67 kg（58–77）。两组间仅手术时间差异具有统计学意义。截至目前，无中转开放手术、术后住院或复发事件发生。
结论：研究人员所在机构成功实施了一种基于年龄和疝特征的青少年疝修补术定制化算法。补片耐受性良好，未增加额外并发症，且在现有随访期内无复发。这凸显了定制化算法在这一特殊人群中的安全性、有效性和相关性。
青少年腹股沟疝修补术的微创治疗长期以来缺乏统一的共识性指南，儿科外科医生的手术策略存在显著差异。目前最广泛应用的腹腔镜腹股沟疝修补术（LIHR）仅行间接疝的高位结扎，而不对腹股沟环或腹股沟底进行加强修补。这一术式在婴幼儿和低龄儿童中成功率较高且被广泛采用，但对于许多青少年患者而言，存在若干可能使LIHR技术不足的因素：宽大松弛的间接疝缺损伴宽大的腹股沟内环、向阴囊延伸的疝囊，或包含直疝成分的疝，这些情况若仅行高位结扎可能导致复发。因此，部分儿科外科医生主张对较大的青少年疝采用腹股沟底加强修补，在微创范式下即通过机器人辅助经腹腹膜前（rTAPP）修补术置入补片。然而，现有文献缺乏标准化算法来指导手术决策，手术方式的选择往往更多取决于外科医生的偏好或培训背景，而非患者或疝的特征。基于此，芝加哥安与罗伯特·H·卢里儿童医院的研究人员设计并实施了一套机构性决策算法，旨在根据疝的具体解剖特征为每位青少年患者选择最适宜的微创修补方式。
研究人员对2022年3月至2026年4月期间在该机构遵循标准化决策算法接受微创腹股沟疝修补术的12至18岁青少年进行了回顾性分析。该算法以诊断性腹腔镜为起点，通过5 mm穿刺器以Veress技术建立气腹，并以stab方式置入5 mm腹腔镜Maryland抓钳。术中决策依据腹腔镜下所见决定术式：若初始评估未发现直疝成分、阴囊延伸或缺损大于完全张开的抓钳，则利用现有器械按术者偏好技术行标准LIHR；若存在上述任一条件，则决定行三孔rTAPP补片修补术。rTAPP操作包括在直视下置入双侧8 mm机器人穿刺器，将原有5 mm穿刺器退出并更换为8 mm穿刺器，机器人系统对接后复位疝内容物，沿弓状线水平切开腹膜并建立腹膜瓣，向下延伸以包含疝囊，同时保护精索血管和输精管，随后在直疝区和斜疝区覆盖补片，最后连续缝合关闭腹膜。所有患者均于手术当日出院，不处方阿片类药物，术后2–3周随访。
研究共纳入44例青少年患者，其中15例（34%）接受LIHR，29例（66%）接受rTAPP。大多数患者为白种人、非西班牙裔男性。LIHR组中位手术时间为20分钟，rTAPP组为115分钟，两组间差异具有统计学意义（p＜0.001）；年龄、性别、种族、体重和侧别在两组间均无显著差异。全部LIHR患者均完成随访且无复发；rTAPP组中24例（83%）完成随访，无一例复发。rTAPP组出现3例轻微并发症：1例血小板减少病史患者发生阴囊血肿，10天后自行消退；1例报告股外侧皮神经区域感觉异常，随时间自行缓解；1例术后发生尿路感染，经抗生素治疗后痊愈。截至研究结束，无术中并发症、中转开放手术或术后住院事件。
讨论部分指出，现有证据未确立青少年腹股沟疝修补的单一最优术式。系统综述和荟萃分析显示，青少年无补片修补后复发率约为1.6%–1.9%，补片修补后复发率更低，但大多数青少年在无补片修补后预后良好，仅部分年龄较大或疝解剖较复杂的患者可能受益于腹股沟底加强。研究人员指出，儿科外科医生对青少年置入补片存在顾虑，主要涉及慢性术后腹股沟疼痛、长期寿命中补片相关并发症以及仍在生长患者体内永久性异物等问题。本算法通过仅在腹腔镜发现特定解剖特征时使用补片，而非对所有青少年常规应用，在避免过度使用补片的同时降低了复杂疝的复发风险。研究还展示了一例16岁双侧疝患者的个体化应用：右侧小斜疝行LIHR，左侧大斜疝伴大网膜及阴囊延伸行rTAPP，体现了算法可针对每侧疝分别定制术式。研究人员强调，该算法仅适用于同时精通LIHR和rTAPP两种技术的外科医生，且手术时间差异是选择术式时需权衡的重要因素。本研究的局限性包括回顾性单中心设计、样本量较小、未针对复发差异进行效能检验以及随访时间有限。
结论部分指出，本研究通过引入针对青少年腹股沟疝修补的标准化算法，为儿科机器人手术的不断发展做出了贡献。该算法将患者和疝的特征与外科专业技术及机器人平台相结合，旨在优化治疗结局并减少手术实践中的差异性。未来需要持续的研究与协作来完善和验证该算法，确保其适用性和有效性。
