《Egyptian Journal of Neurosurgery》：Segmental location and multiple-clip reconstruction in middle cerebral artery aneurysm surgery: a retrospective cohort
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背景：节段位置改变了大脑中动脉（MCA）动脉瘤夹闭过程中所遇到的动脉与分支关系，但其预测多夹构型的能力尚不明确。本研究评估了动脉瘤节段位置与多夹重建之间的关联。
方法：这项回顾性单中心队列研究筛选了107例接受MCA动脉瘤显微手术夹闭的成人患者。位置分析纳入了
背景：节段位置改变了大脑中动脉（MCA）动脉瘤夹闭过程中所遇到的动脉与分支关系，但其预测多夹构型的能力尚不明确。本研究评估了动脉瘤节段位置与多夹重建之间的关联。
方法：这项回顾性单中心队列研究筛选了107例接受MCA动脉瘤显微手术夹闭的成人患者。位置分析纳入了86例记录有节段位置的手术。主要暴露因素为累及分叉部的动脉瘤与近端或远端M1段动脉瘤的比较。多夹重建被操作性地定义为使用至少两枚有记录的永久夹。采用精确检验和校正动脉瘤大小类别及多发动脉瘤存在情况的logistic回归分析。
结果：队列包括62例累及分叉部和24例M1段动脉瘤。多夹重建用于31/86例手术（36.0%）：累及分叉部者21/62例（33.9%），M1段者10/24例（41.7%；精确比值比0.72，95%置信区间0.25–2.14；p?=?0.618）。校正后，节段位置与结局无独立关联（校正比值比0.61，95%置信区间0.22–1.73；p?=?0.351）。非小动脉瘤类别与多夹重建独立相关（校正比值比5.99，95%置信区间1.93–18.56；p?=?0.002）。四类别分析和敏感性分析结果一致。
结论：多夹重建发生在所有记录的MCA节段位置。仅靠节段位置不能识别需要多夹的手术，而记录的动脉瘤大小类别提供了更强的信息。因此，位置应与病变形态学相结合，而不应单独作为夹构型复杂性的标志。
大脑中动脉（MCA）动脉瘤是脑血管外科的核心问题之一，治疗需在永久性排除动脉瘤的同时保留载瘤动脉、皮质支和穿通支。对于宽颈、复杂分支关系或形态不适合单一器械处理的病变，显微手术夹闭尤为重要。节段位置不仅描述MCA上的坐标：近端和远端M1动脉瘤起源于主干，可能邻近早期皮质支或豆纹动脉分支；分叉部动脉瘤则由M1分为M2干的结构所塑形。因此，经典解剖学和手术学系列在规划显露、近端控制和分支保留时区分M1、分叉部和更远端病变。
单个夹在简单病变中可能重现足够的闭合线；而更宽、弯曲、多分叶或包含分支的瘤颈可能需要串联、交叉或互锁夹来重建闭合线并保持血管通畅。技术报道已描述复杂MCA动脉瘤中的这些策略，但与多夹构型需求相关的因素在手术队列中较少被量化。节段位置作为术前即可获得且易于沟通的计划变量具有吸引力，但位置可能是不完整的替代指标，最终决定夹构型的是大小和形态。本研究检验了记录节段位置与单中心MCA动脉瘤队列中多夹重建之间的关联，主要假设是分叉部受累与更多多夹使用相关，并纳入动脉瘤大小类别和多发动脉瘤存在情况以减少夹计数结局的混杂。
研究人员开展了一项回顾性、单中心手术队列研究，遵循流行病学观察性研究报告强化声明（STROBE）建议。数据来源为三级学术神经外科中心治疗的MCA动脉瘤患者数据库，位置定义队列包括2006年至2018年间由同一位资深脑血管神经外科医生采用翼点入路显微手术操作的手术，分析单位为指数MCA动脉瘤手术。源队列含107例接受经颅显微手术夹闭MCA动脉瘤的成人患者，排除21例节段位置记录不够特异的记录后，最终位置定义队列为86例手术。数据来自机构研究数据库，包括年龄、性别、破裂表现、多发动脉瘤存在情况、动脉瘤大小类别、节段位置和永久夹数量。节段位置记录为分叉部、分叉部合并近端M1、近端M1或远端M1；主要暴露对比累及分叉部病变（分叉部或分叉部合并近端M1）与M1段病变（近端或远端M1）。动脉瘤大小采用数据库中可用类别，标记为“small”的归为小动脉瘤，包含“large”“giant”或“mixed large/small”的归为非小动脉瘤。主要结局为多夹重建，操作性定义为指数手术中使用至少两枚有记录的永久夹；更严格阈值至少三枚作为敏感性结局。统计分析采用Fisher精确检验、Fisher-Freeman-Halton精确检验和简约logistic回归模型，调整变量为位置对比、大小类别和多发动脉瘤存在情况。研究经圣保罗大学医学院临床医院研究伦理委员会批准（CAAE No. 14176919.5.0000.0068，2019年6月24日记录于Plataforma Brasil），因使用回顾性二级临床和影像数据，伦理委员会豁免知情同意。手稿准备中使用了OpenAI ChatGPT协助英文编辑和结构组织，作者审查并编辑所有AI辅助输出，核对数值结果并对最终手稿负责。
队列特征显示，86例分析手术平均年龄54.6岁（标准差9.3），女性66例（76.7%），破裂表现20例（23.3%），多发动脉瘤27例（31.4%），小类别动脉瘤手术67例（77.9%），非小类别19例（22.1%）。节段位置分布为分叉部60例、分叉部合并近端M1 2例、近端M1 14例、远端M1 10例；因此主要比较包含62例分叉部累及和24例M1段手术。
夹构型按节段位置的结果显示，1枚永久夹记录于55例（64.0%），2枚夹19例（22.1%），至少3枚夹12例（14.0%）。因此主要多夹结局发生于31/86例（36.0%）。多夹重建在分叉部累及手术中21/62例（33.9%；Wilson 95% CI 23.3%-46.3%），在M1段手术中10/24例（41.7%；Wilson 95% CI 24.5%-61.2%）；未校正条件比值比（OR）为0.72（95% CI 0.25–2.14；Fisher p?=?0.618）。四个记录类别中，多夹使用率分别为分叉部20/60（33.3%）、分叉部-近端1/2（50.0%）、近端M1 6/14（42.9%）、远端M1 4/10（40.0%）（Fisher-Freeman-Halton p?=?0.817）。
校正分析中，分叉部累及位置与多夹重建无独立关联（校正OR 0.61，95% CI 0.22–1.73；p?=?0.351）；非小动脉瘤类别独立相关（校正OR 5.99，95% CI 1.93–18.56；p?=?0.002）；多发动脉瘤存在无独立关联（校正OR 0.60，95% CI 0.20–1.78；p?=?0.358）。描述性数据中，多夹用于小类别手术18/67（26.9%），非小类别13/19（68.4%）。敏感性分析排除两例合并分叉部-近端记录后，纯分叉部对比M1段的估计为校正OR 0.58（95% CI 0.20–1.68；p?=?0.314）；加入破裂表现后位置估计为校正OR 0.60（95% CI 0.21–1.71；p?=?0.337）；以至少三枚夹为结局时，分叉部累及8/62例、M1段4/24例达到阈值（条件OR 0.74，95% CI 0.17–3.75；p?=?0.731）。
讨论部分指出，本回顾性队列未支持分叉部受累本身可识别需要多夹构型的MCA动脉瘤手术这一假设。约三分之一的累及分叉部手术和五分之二的M1段手术使用了至少两枚永久夹，置信区间大幅重叠；校正后位置估计仍接近零效应。相反，非小动脉瘤类别与多夹重建的校正比值比约增加六倍。临床相关要点并非节段位置不重要——位置决定暴露的动脉结构和需保留的分支——而是位置不足以替代最终决定单个夹能否重现理想闭合线的形态学特征，多夹策略在每个记录节段类别中均有使用。从解剖和技术角度，MCA节段解剖产生不同手术问题，近端M1动脉瘤可邻近早期分支和豆纹穿通支，分叉部动脉瘤可能包含或撑开M2干；但这些差异影响显露、视线、近端控制和安全放置夹片，而每个节段均可包含窄而简单或宽而弯曲、不规则、含分支的病变。理想闭合线概念强调重建原始动脉轮廓而非简单闭合可见瘤颈，技术系列中组合夹常需用于重现弯曲闭合线，互锁和串联技术亦被描述用于复杂MCA分叉部和不规则病变，但这些报道确立了多夹的技术理由，并不意味分叉部位置单独决定其使用。本队列定量支持将节段位置与构型复杂性区分。非小大小的关联具有技术合理性，因为增大的病变可延长闭合线、加宽瘤颈、放大弯曲度并增加单个夹对在保留邻近血管情况下无法关闭病变的概率；但大小并非唯一相关特征，分叶、颈宽、钙化、血栓、分支包含和穿通支关系也可决定最终构型，数据库未一致测量所有特征，大小估计应视为形态学标志而非完整预测模型。手术规划应避免分叉部动脉瘤必用多夹而M1段动脉瘤不会的确定性假设，手术团队应在所有MCA位置备有适当范围的夹长度、曲度、窗式设计和施夹角度；非小病变应提高对重建序列的准备，但最终夹选择必须个体化于瘤颈和分支解剖。主要终点为技术性，多夹构型既非并发症亦非不完全治疗的证据；相反，夹计数无法单独确立闭塞质量或血管通畅。使用多夹时，直接检查和术中血流评估仍重要，因为累积夹几何形状可能扭曲或损害邻近血管。研究优势包括完整数值夹计数字段、明确结局阈值、小单元格精确检验和简约校正模型，单术者环境减少夹选择理念变异；敏感性分析与主要结果一致。主要局限为回顾性单中心设计和排除21例位置记录不特异记录；节段位置取自现有研究数据库且未中央重新判定；大小类别粗糙，未获得标准化的颈宽、分支包含、钙化、血栓和管壁特征测量；虽调整多发动脉瘤，但无法从汇总数据库重建每例夹选择的病例特异性原因；夹计数为技术终点，未检验术后神经功能结局、缺血、血管造影闭塞、复发或耐久性。这些局限限制因果和预后主张，但不改变直接观察到的夹构型分布。
研究结论为：多夹重建用于所有记录的MCA节段位置。分叉部受累与多夹构型无独立关联，而非小动脉瘤类别在校正位置和多发动脉瘤后显示强关联。节段位置应与病变大小和详细瘤颈-分支形态学相结合，而不应单独用于预测夹构型复杂性。
