《Discover Health Systems》：Effect of a peer support intervention on glycemic control and its implementation cost among patients with diabetes on follow up at a tertiary hospital: a randomized controlled trial
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摘要
背景：糖尿病因医疗成本不断上升及并发症导致的生活质量下降，给全球带来了日益沉重的负担。同伴在支持糖尿病患者积极健康行为方面的作用日益受到关注。然而，同时评估同伴支持干预的临床有效性和经济可行性的研究仍然有限。因此，本研究旨在评估基于小组的同伴支持干预对糖
摘要
背景：糖尿病因医疗成本不断上升及并发症导致的生活质量下降，给全球带来了日益沉重的负担。同伴在支持糖尿病患者积极健康行为方面的作用日益受到关注。然而，同时评估同伴支持干预的临床有效性和经济可行性的研究仍然有限。因此，本研究旨在评估基于小组的同伴支持干预对糖尿病患者血糖控制及实施成本的影响。
方法：在Ayder综合专科医院开展了一项1:1分配比例的随机对照试验。共100例糖尿病患者被随机分配至干预组（n=50）和对照组（n=50）。干预组在常规护理基础上接受三轮连续的结构化同伴支持会议，对照组仅接受常规护理。血糖结局采用基线和6个月随访时测得的糖化血红蛋白（HbA1c）进行评估。经济学评价仅纳入与同伴支持干预项目相关的直接实施成本。
结果：97例参与者完成了试验（干预组n=48；对照组n=49），基线血糖和生化特征具有可比性。6个月后，与对照组相比，干预组在HbA1c（双重差分DiD：?0.4%，p=0.02）和空腹血糖（DiD：?4.4 mg/dL，p=0.03）方面表现出显著更大的改善。然而，体重指数和血脂谱参数的变化较为温和，在双重差分分析中两组间差异无统计学显著性。同伴支持项目的三轮实施总成本为690美元，相当于每位参与者14.38美元。将项目成本与血糖结局关联后，估算每降低1%的HbA1c需36美元，表明相对于所实现的血糖改善而言，该成本状况较为有利。
结论：同伴支持以相对较低的实施成本改善了血糖控制，支持其作为资源受限环境中糖尿病管理实用且可扩展策略的潜力。将此类项目整合至常规糖尿病护理中，可能有助于加强可负担且可持续的糖尿病管理方法。未来需要更长随访期的研究，以评估临床获益的可持续性及这些干预措施的长期经济影响。
试验注册：ClinicalTrials.gov标识号：NCT07499375；注册日期：2025年1月1日。
一、研究背景与问题提出
糖尿病作为一种全球性的重大公共卫生挑战，尽管药物治疗不断进步，但实现和维持最佳血糖控制仍面临持续困难。血糖控制不佳会促进心血管和微血管并发症的发生，增加医疗负担并降低生活质量。有效的糖尿病管理需要患者持续参与自我护理行为，包括药物依从、健康饮食、规律体力活动和血糖监测。然而，由于糖尿病管理的复杂性和终身性，许多患者难以长期维持这些行为。因此，超越常规临床护理、为自我管理提供持续支持的干预措施日益重要。
同伴支持作为一种补充常规糖尿病护理的有前景的方法，尤其在医疗资源和持续自我管理支持机会有限的地区受到关注。既往荟萃分析报告，接受同伴支持的患者与常规护理相比，HbA1c降低约0.24%至0.57%，且更频繁和持续参与的干预效果更显著。在撒哈拉以南非洲地区，乌干达的证据表明同伴支持可改善血糖控制并可能整合至常规糖尿病护理中。然而在埃塞俄比亚，基本糖尿病服务（包括糖尿病教育、血糖监测和持续自我管理支持）的可及性仍存在差距，加上社会经济障碍和维持推荐自我护理实践的困难，导致糖尿病结局欠佳。尽管个体化强化糖尿病教育可改善自我管理行为，但此类方法需要大量人力资源，在资源有限的环境中难以维持和扩展。
此外，理解实施糖尿病干预所需资源至关重要，尤其是在资源受限的医疗体系中，可负担性和可扩展性影响采纳程度。埃塞俄比亚糖尿病患者因高额自付支出和持续糖尿病护理服务可及性有限而承受沉重经济负担。目前关于将同伴支持项目嵌入资源有限环境中常规护理的财务成本数据稀缺。尽管同伴支持已显示出改善糖尿病结局的潜力，但在埃塞俄比亚医疗环境中其有效性和实施可行性的证据仍然有限。因此，本研究旨在评估在埃塞俄比亚北部一家三级医院接受随访护理的糖尿病患者中，基于小组的同伴支持干预对血糖控制和实施成本的影响。
二、研究设计与主要结论
研究人员在Ayder综合专科医院开展了一项1:1分配比例的随机对照试验，共招募100例糖尿病患者，随机分配至干预组（n=50）和对照组（n=50）。干预组在常规护理基础上接受三轮连续的结构化同伴支持会议，对照组仅接受常规护理。6个月后，97例参与者完成试验（干预组n=48；对照组n=49）。研究结果显示，干预组在HbA1c（DiD：?0.4%，p=0.02）和空腹血糖（DiD：?4.4 mg/dL，p=0.03）方面较对照组有显著更大的改善，但BMI和血脂参数变化未达统计学显著性。同伴支持项目三轮实施总成本为690美元，相当于每位参与者14.38美元，每降低1%的HbA1c估算成本为36美元。研究表明，同伴支持以相对较低的实施成本改善了血糖控制，支持其作为资源受限环境中糖尿病管理实用且可扩展策略的潜力。
三、关键研究方法概述
本研究为随机对照试验，在埃塞俄比亚北部Ayder综合专科医院（ACSH）开展，该院为资源受限的冲突后环境中运营的三级转诊医院，糖尿病门诊为约5000例患者提供随访护理。研究对象为18至65岁、在ACSH糖尿病门诊定期随访的糖尿病患者，共100例参与者按1:1比例随机分配。样本量基于母试验的主要结局（药物依从性）确定。随机化采用计算机生成的随机序列，通过密封不透明信封实现分配隐藏。干预措施由5名经两天标准化培训的同伴支持者主导，参与者分为5个同伴支持小组，每组由1名培训同伴支持者和10名参与者组成，6个月内开展三轮面对面会议。血糖结局采用基线和6个月随访时HbA1c测量评估，所有测量在医院实验室按标准临床程序完成。经济学评价从项目/提供者视角聚焦于干预实施成本，成本构成包括同伴支持者招募、干预组招募、同伴支持者培训、同伴支持会议实施及一般项目实施活动，资源利用数据通过结构化成本工具前瞻性记录，所有成本以2025年美元计价。数据分析采用SPSS 25软件，通过双重差分（DiD）方法估计干预效果。
四、研究结果
4.1 参与者流程与基线特征
试验遵循CONSORT指南，干预组2例和对照组1例参与者失访，最终97例纳入分析。基线特征两组间具有可比性，干预组和对照组平均年龄（标准差）分别为38.6±17.6岁和40.3±16.3岁。
4.2 血糖控制效果
6个月干预后，干预组平均HbA1c从基线8.9±1.4%降至终点8.3±1.3%，对照组变化甚微（8.8±1.3%至8.6±1.4%）。DiD分析证实干预组HbA1c存在显著干预效应（DiD=?0.4%，p=0.02）。空腹血糖同样显示显著降低（DiD=?4.4 mg/dL，p=0.03）。
4.3 其他代谢结局
BMI、总胆固醇、LDL、HDL和甘油三酯在干预组相对对照组呈现小幅改善，但均未达到统计学显著性。
4.4 实施成本
三轮同伴支持干预实施总成本约690美元，相当于每位患者每次会议4.79美元。最大支出比例为同伴支持干预会议，其次是招募和培训活动。基于观察到的DiD HbA1c降低（0.4%），估算每降低1% HbA1c的成本为35.95美元。
五、讨论总结
本研究观察到HbA1c的降低与既往证明同伴支持干预改善血糖结局潜力的证据一致。然而，同伴支持干预的效果并非在所有环境中均一致，奥地利一项整群随机试验未发现显著改善，提示干预强度、实施方式及与常规护理的整合可能影响结局。本研究血糖控制的改善可能部分归因于结构化小组方法、重复同伴互动以及对常规糖尿病随访护理患者实际自我管理挑战的关注。从经济学角度看，干预所需投资相对适中，以同伴为主导的模式可能在资源有限环境中提供可行且可负担的糖尿病自我管理支持扩展途径。成本以干预实施为主而非项目建立为主，凸显了该模式的操作简洁性及其整合至常规糖尿病服务的潜力。与观察到的血糖控制改善相比，干预表现出有利的经济效率，每降低1%的HbA1c实施成本约36美元。相对较低的成本可能归因于使用培训同伴支持者、整合至现有糖尿病随访服务以及小组实施模式而非个体化支持。
六、研究结论
本随机对照试验证明，基于小组的同伴支持干预改善了接受常规随访护理的糖尿病患者的血糖控制，表现为较常规护理更大幅度的HbA1c降低。研究结果表明，结构化同伴参与可通过支持自我管理和改善临床结局来补充现有糖尿病服务。该干预以相对较低的提供者层面成本实施，表明其具有有利的经济概况和在资源受限医疗环境中采纳的潜在可行性。总体而言，基于小组的同伴支持以适度的实施要求提供临床获益，是加强糖尿病管理的一种有前景的方法。未来需要更大样本量和更长随访期的研究，以评估同伴支持干预在埃塞俄比亚及类似环境中的长期可持续性、可扩展性和更广泛的经济影响。
