《Discover Public Health》：A cross-sectional screening model using routine health indicators including the TyG index and uric acid for MASLD in rural elderly populations
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目的：利用常规健康指标构建农村老年人群代谢功能障碍相关脂肪性肝病（metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease，MASLD）的筛查模型，并评估甘油三酯-葡萄糖（triglyceride-glu
目的：利用常规健康指标构建农村老年人群代谢功能障碍相关脂肪性肝病（metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease，MASLD）的筛查模型，并评估甘油三酯-葡萄糖（triglyceride-glucose，TyG）指数与尿酸的增量筛查价值。
方法：本横断面研究分析了2024年1月1日至12月31日期间福建省莆田市3,020名农村老年人（≥60岁）的健康体检数据。MASLD依据2024年中国指南定义，将已记录的糖尿病、降压药及降脂药使用纳入心脏代谢标准。预先设定的核心模型（性别、年龄、ALT、AST、GGT及血清肌酐）在全队列中拟合，分别及联合加入尿酸与TyG指数以评估增量筛查价值。采用1,000次bootstrap重抽样进行内部验证。模型开发与评估采用Logistic回归、ROC曲线、校准评估及决策曲线分析。
结果：在3,020名参与者中，792例（26.2%）符合MASLD定义。TyG指数与MASLD的独立关联最强（每增加1个单位，OR＝2.823，95% CI 2.422–3.290，P＜0.001）；尿酸亦呈独立关联（每10 μmol/L，OR＝1.041，95% CI 1.029–1.054，P＜0.001）。最终模型的乐观校正AUC为0.783（95% CI 0.764–0.800）。校准评估显示局部校准偏差（Hosmer-Lemeshow P＜0.001），但校准截距（?0.001）与斜率（1.002）接近理想值；Brier评分为0.155，而零模型为0.193（Brier技能评分＝0.197）。TyG指数单独使用显示中等区分度（AUC＝0.736，95% CI 0.716–0.756），样本特异最优截断值为8.675；MASLD患病率从TyG最低四分位数的7.7%递增至最高四分位数的49.9%（趋势P＜0.001）。尿酸单独使用区分度有限（AUC＝0.590，95% CI 0.567–0.613），未提出临床截断值。仅含TyG与尿酸的探索性双标志物模型AUC为0.743（95% CI 0.723–0.762），Brier评分为0.167。
结论：在该农村老年队列中，TyG指数对MASLD的增量筛查信息优于尿酸。最终模型仅使用常规健康指标即达到中等区分度（乐观校正AUC＝0.783），提示其在基层医疗中具有初步病例发现的潜在应用价值。此外，TyG＋尿酸模型可作为肝肾功能检测不可及环境下的资源适宜替代方案。然而，残余校准偏差及缺乏外部验证限制了其即刻临床实施；该模型应被视为需前瞻性及外部验证的初步筛查工具。
论文解读
一、研究背景与意义
代谢功能障碍相关脂肪性肝病（metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease，MASLD）已成为全球最常见的慢性肝病，影响超过30%的成年人口。在中国，成人MASLD患病率估计约为30.4%，老年人群（≥65岁）患病率更高。值得注意的是，近期证据揭示了显著的城乡差异：广东省一项大规模研究报告农村MASLD患病率显著高于城市（38.0% vs 34.4%）。然而，农村社区对该病的公众认知有限，基层医疗机构往往缺乏足够的超声设备和训练有素的人员进行系统筛查，导致农村地区通过腹部超声早期发现和诊断MASLD的比例持续偏低。在此背景下，将常规年度健康体检数据转化为基层医疗可用的实用风险评估工具成为当前公共卫生实践的紧迫任务。
甘油三酯-葡萄糖（triglyceride-glucose，TyG）指数仅需空腹血糖和甘油三酯两项常规实验室参数即可计算，已被验证为胰岛素抵抗的可靠替代标志物。尿酸作为嘌呤代谢终产物，近年也受到作为MASLD潜在生物标志物的关注。然而，大多数现有研究在城市的二级医院环境中开展，关于TyG指数和尿酸在农村老年人群中的筛查价值的证据仍然匮乏。此外，很少有研究系统量化这两种标志物在加入仅含非重叠、常规可得变量的核心模型后的增量贡献。根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》，65岁及以上常住居民每年可享受至少一次免费健康体检。基于福建省莆田市农村地区老年人体检数据库，本研究旨在：（1）利用常规健康指标构建并发MASLD筛查模型；（2）评估TyG指数和尿酸加入预设核心模型后的增量筛查价值；（3）为农村基层医疗提供简单实用的MASLD初步风险分层工具。
二、主要技术方法
研究人员开展了一项横断面研究，使用2024年1月1日至12月31日期间福建省莆田市农村地区老年人健康体检数据。初始获得3,258份体检记录，经纳入排除标准筛选后，最终分析队列包含3,020名参与者。MASLD依据2024年中国指南定义，纳入已记录的糖尿病、降压药及降脂药使用作为心脏代谢标准。统计分析采用SPSS 26.0和Python 3.11。模型开发采用预设策略：先拟合包含性别、年龄、ALT、AST、GGT和血清肌酐的六变量核心模型，再分别及联合加入尿酸和TyG指数。内部验证采用1,000次bootstrap重抽样。评估方法包括Logistic回归、ROC曲线、校准评估（Hosmer-Lemeshow检验、校准截距与斜率、Brier评分）及决策曲线分析。增量价值评估采用配对DeLong检验、连续净重分类改善（net reclassification improvement，NRI）和综合判别改善（integrated discrimination improvement，IDI）。
三、研究结果
3.1 TyG指数四分位数的临床与实验室特征：TyG四分位数范围分别为Q1（7.05–8.23）、Q2（8.23–8.61）、Q3（8.61–9.09）和Q4（9.09–12.09）。较高TyG四分位数与较高的BMI、腰围、收缩压和舒张压、空腹血糖、甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、ALT、GGT和尿酸水平以及较低的高密度脂蛋白胆固醇相关。MASLD患病率从Q1的7.68%（58例）递增至Q4的49.93%（377例），趋势检验P＜0.001。
3.2 按MASLD状态的临床与实验室特征：3,020名参与者中，792例（26.2%）符合MASLD定义。与无MASLD组相比，MASLD组男性比例较低、年龄略轻，BMI、腰围、血压、空腹血糖、甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、ALT、GGT、尿酸和TyG指数更高，而高密度脂蛋白胆固醇、AST和血清肌酐更低（均P＜0.001）。排除的75名参与者与纳入者相比，男性比例更高（73.3% vs 40.5%），GGT和肌酐水平更高，ALT更低，提示存在潜在的选择效应。
3.3 预设筛查模型：最终模型方程为logit(P) = ?8.6290 ? 0.7009(男性) ? 0.0929(年龄/5) + 0.5602(ALT/10) ? 0.8055(AST/10) + 0.0618(GGT/10) ? 0.1334(肌酐/10) + 0.0405(尿酸/10) + 1.0378(TyG)。多变量分析显示，TyG指数与MASLD的关联最强（每增加1个单位，OR＝2.823，95% CI 2.422–3.290，P＜0.001）；尿酸亦独立相关（每10 μmol/L，OR＝1.041，95% CI 1.029–1.054，P＜0.001）。男性（OR＝0.496）、年龄增长（每5年OR＝0.911）、AST升高（每10 U/L OR＝0.447）和肌酐升高（每10 μmol/L OR＝0.875）与MASLD呈负相关，而ALT（每10 U/L OR＝1.751）和GGT（每10 U/L OR＝1.064）呈正相关。AST的负向系数被解释为与ALT及其他肝酶相关的潜在抑制效应。
3.4 TyG四分位数分析与MASLD患病率：MASLD患病率随TyG四分位数单调递增：Q1为7.7%，Q2为18.0%，Q3为29.3%，Q4为49.9%，趋势检验P＜0.001，呈现显著的剂量-反应关系。
3.5 模型性能与内部验证：最终模型表观AUC为0.786，经1,000次bootstrap重抽样后乐观校正AUC为0.783（95% CI 0.764–0.800）。Hosmer-Lemeshow检验显著（P＜0.001），提示存在局部校准偏差；但校准截距为?0.001，斜率为1.002，接近理想值。模型Brier评分为0.155，低于零模型的0.193，Brier技能评分为0.197。增量价值评估显示：加入尿酸使AUC从0.732提升至0.750（ΔAUC＝0.019，DeLong P＜0.001），NRI＝0.358，IDI＝0.023；加入TyG产生更大改善（ΔAUC＝0.042，NRI＝0.517，IDI＝0.069）；联合加入两者获得最大增量改善（ΔAUC＝0.054，NRI＝0.600，IDI＝0.083）。探索性TyG＋尿酸模型AUC为0.743（95% CI 0.723–0.762），较TyG单独使用改善较小但具有统计学意义（ΔAUC＝0.007，P＝0.020）。尿酸单独使用区分度有限（AUC＝0.590），TyG单独使用达中等区分度（AUC＝0.736），Youden指数推导的样本特异TyG截断值为8.675。决策曲线分析显示全模型在阈值概率范围内净获益高于核心模型。研究人员将最终模型转化为列线图以促进临床应用。
3.6 透明模型策略与基准比较：HSI和FLI在同一数据集计算的AUC分别为0.808和0.809，略高于最终模型，但两者包含与MASLD操作定义重叠的变量，可能存在合并偏倚。bootstrap内部验证显示平均乐观度为0.0024，表明过拟合风险较低。连续NRI分析显示TyG对重分类改善的贡献大于尿酸。
3.7 亚组与敏感性分析：固定全模型在男性和女性间区分度相似。AUC在60–69岁年龄组最高，在更老年龄组较低。敏感性分析排除已记录糖尿病后，569例病例在2,381名参与者中识别，AUC为0.792（95% CI 0.770–0.812）。
四、讨论与结论
讨论部分指出，尿酸单独使用时对MASLD的区分能力有限（AUC＝0.590），更适合作为多标志物筛查模型中的辅助变量而非独立筛查工具。TyG指数单独使用性能（AUC＝0.736）与核心模型相当，其病理生理基础在于TyG直接量化胰岛素抵抗——MASLD的核心上游驱动因素，在疾病早期阶段往往先于ALT/AST酶学改变出现。与脂肪肝指数（fatty liver index，FLI）相比，TyG指数仅依赖血液参数，在资源有限的基层医疗中更具可行性。本研究中女性与MASLD的关联更强，可能归因于绝经后雌激素下降促进内脏脂肪堆积和胰岛素抵抗、农村两性体力活动模式差异及男性因大量饮酒被排除导致的选择偏倚。最终模型达到中等区分度，适用于基层初步病例发现，但不足以用于确诊或治疗决策。TyG＋尿酸模型作为资源适宜替代方案，在肝肾功能检测不可及的农村基层医疗中可作为一线筛查选项。
研究结论为：TyG指数与并发MASLD的独立关联强于尿酸；尿酸单独区分度有限，不应提出临床截断值，仅应作为多标志物筛查模型中的辅助变量；最终筛查模型（性别、年龄、ALT、AST、GGT、血清肌酐、尿酸和TyG指数）达到乐观校正AUC 0.783，表明对并发病例发现具有中等区分能力；TyG＋尿酸探索性模型AUC为0.743，在肝肾功能检测不可及的环境中提供实用的资源适宜一线筛查选项。然而，残余校准偏差、合并偏倚、连续NRI的探索性质及缺乏外部验证限制了即刻临床实施。该模型应被视为需要前瞻性和外部验证的初步筛查工具。
