《Discover Public Health》：Capacity building and role optimization among primary health care workers in Rasht, Iran, during the COVID-19 pandemic
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背景：2019冠状病毒病（COVID-19）给全球卫生系统带来严峻挑战，凸显了建设有韧性卫生系统的必要性。本研究旨在基于世界卫生组织（WHO）指南，评估伊朗拉什特市在COVID-19应对期间基层卫生保健（primary health care, PHC）工作者
背景：2019冠状病毒病（COVID-19）给全球卫生系统带来严峻挑战，凸显了建设有韧性卫生系统的必要性。本研究旨在基于世界卫生组织（WHO）指南，评估伊朗拉什特市在COVID-19应对期间基层卫生保健（primary health care, PHC）工作者的能力建设与角色优化干预措施。
方法：于2023年在伊朗北部拉什特县对297名PHC工作者和12名管理者开展横断面研究。在发放的342份工作者问卷中，297份完成（应答率86.8%）。采用根据WHO卫生人力政策与管理指南改编的结构化问卷收集数据，并评估了问卷的效度与信度。数据分析采用描述性统计和逐步多元线性回归。
结果：在PHC工作者中，90.2%接受了预防培训，80.8%接受了感染预防与控制（infection prevention and control, IPC）培训，但仅30.3%接受用药安全培训，30.6%接受分诊培训。此外，82.5%报告提供了超出其能力的COVID-19相关照护，55.2%报告没有针对COVID-19任务的适当支持性督导结构。回归分析显示，支持性督导访问（B=0.353，p<0.001）和培训课程感知有用性（B=0.269，p<0.001）与较高的能力建设得分相关，而卫生站工作者（B=-0.207，p=0.007）和城乡卫生中心工作者（B=-0.317，p<0.001）的得分低于卫生室工作者。支持性督导访问（B=0.451，p<0.001）、较高的数据收集和报告量（B=0.188，p=0.013）以及岗位类型（城市社区卫生工作者Moraghebe-salamat对比农村社区卫生工作者Behvarz；B=-0.142，p=0.039）与角色优化相关。
结论：研究结果表明，加强PHC对未来突发公共卫生事件的准备可能需要将基于能力的培训制度化，将检查导向的督导转向支持性和指导性模式，确保情境化的角色指南，扩展包括远程医疗在内的数字健康基础设施，以及简化数据报告要求以减轻工作负担。
**COVID-19疫情下伊朗拉什特市基层卫生保健工作者能力建设与角色优化研究解读**
**一、研究背景与目的**
2019冠状病毒病（coronavirus disease 2019, COVID-19）大流行给全球卫生系统带来了前所未有的挑战，各国卫生系统被迫迅速重组。基层卫生保健（primary health care, PHC）作为社区与卫生系统之间的首个接触点，在病例的快速发现、管理和监测方面发挥着关键作用，是COVID-19应对体系中的重要组成部分。PHC的有效应对在很大程度上取决于具备适当能力的卫生人力。社区卫生工作者（community health workers, CHWs）作为PHC的基石，在疫情期间需要被迅速装备、培训和支持，以承担扩大后的职责。世界卫生组织（World Health Organization, WHO）于2020年发布《COVID-19疫情应对背景下的卫生人力政策与管理指南》，提出了四个关键行动领域，其中能力建设（capacity-building）指确保直接接触患者的卫生工作者获得与其角色和职责相适应的COVID-19培训和信息；角色优化（role optimization）则指通过重新分配或扩展任务来应对人力短缺。尽管这些干预措施至关重要，但伊朗此前尚无研究基于WHO指南考察PHC工作者在COVID-19应对中的能力建设和角色优化实施情况，也不清楚培训是否符合WHO优先事项以及角色是否根据当地背景得到优化。吉兰省是伊朗疫情早期影响地区之一，血清阳性率研究估计约22%的当地人口曾感染，对包括PHC服务在内的卫生系统造成了沉重负担。为此，研究人员在伊朗北部拉什特县开展了本研究，从PHC管理者和工作者双重视角评估上述干预措施的实施情况，为未来突发公共卫生事件的PHC准备提供证据。
**二、研究方法概述**
本研究采用描述性横断面设计，于2023年5月19日至9月19日在伊朗北部拉什特县开展。该县卫生中心服务约60万人口，通过卫生室、卫生站及城乡综合卫生中心组成的转诊网络提供免费PHC服务。研究对象为全部符合条件的PHC工作者和12名管理者，其中工作者为218名Behvarzes（农村CHW）和136名Moraghebe-salamat（城市CHW），采用普查方法纳入。排除参加重测信度评估的12名工作者后，发放342份问卷，回收297份（应答率86.8%）。数据收集工具为研究人员基于WHO指南改编的两套结构化问卷，PHC工作者问卷为自填式，管理者问卷为访谈式并辅以文件审查。问卷经过了表面效度和内容效度评估，并通过重测信度（PHC工作者问卷ICC=0.94，管理者问卷ICC=0.88）和内部一致性（Cronbach's alpha为0.77—0.91）检验。数据分析采用描述性统计和逐步多元线性回归，以识别与能力建设和角色优化得分相关的人口学及组织因素。
**三、主要研究结果**
**（一）组织变量现状。** 调查显示，仅17.2%的PHC工作者认为督导访问具有支持性，35.7%报告过去一年督导访问少于3次，34.3%报告未收到可改进绩效的数据反馈，71.4%认为数据收集和报告量干扰了核心任务的完成和优质照护的提供，25.6%认为培训课程对绩效提升帮助有限。
**（二）能力建设培训覆盖存在失衡。** 按WHO确定的COVID-19优先培训主题衡量，多数PHC工作者报告接受了预防培训（90.2%）、感染预防与控制（IPC）（80.8%）和接触者追踪（74.4%）培训，但接受用药安全（30.3%）、分诊（30.6%）和患者识别（37.7%）培训的比例显著偏低。81.8%报告获得了COVID-19工作辅助工具，76.5%表示培训涵盖方案及防护措施背后的原理。然而，82.5%的工作者报告经常或总是被要求提供超出其现有能力和技能的COVID-19相关照护，55.2%报告缺乏针对COVID-19任务的支持性督导结构。从管理者角度看，75.0%报告识别了培训缺口，所有管理者均报告与患者直接接触的卫生工作者接受了COVID-19培训，但83.3%报告国际专业学会的培训能力很少或从未被利用。
**（三）角色优化实施存在不足。** 33.0%的PHC工作者认为规定角色和任务的指南不清晰，45.0%认为指南未结合当地情境进行调整。66.7%的管理者报告在技能短缺的情况下通常或总是优化工作者角色以同时覆盖基本服务和COVID-19相关照护，但所有管理者一致报告未使用远程医疗来减少易受感染工作者（如高龄、合并症或免疫功能低下者）的直接医患接触。
**（四）能力建设和角色优化的相关因素。** 逐步多元线性回归显示，支持性督导访问（B=0.353，p<0.001）和培训课程感知有用性（B=0.269，p<0.001）与较高的能力建设得分显著相关；与卫生室工作者相比，卫生站（B=-0.207，p=0.007）和城乡卫生中心（B=-0.317，p<0.001）工作者的能力建设得分较低。对于角色优化，支持性督导访问（B=0.451，p<0.001）和较高的数据收集与报告量（B=0.188，p=0.013）与较高得分相关，而Moraghebe-salamat工作者的得分低于Behvarzes（B=-0.142，p=0.039）。两个模型的残差均满足正态性假设（Shapiro-Wilk检验，p>0.05）。
**四、讨论与结论**
研究人员指出，培训覆盖的不平衡可能部分归因于疫情初期对COVID-19感控技能的侧重，而用药安全、分诊和患者识别等临床安全能力未得到同等重视，这些缺口可能影响患者安全和护理质量。督导方面，仅少数工作者感受到支持性督导，与埃塞俄比亚和卢旺达等国发现的检查导向、缺乏教育支持的督导模式一致，提示伊朗PHC的督导体系需要从检查导向转向支持性和指导性模式。此外，数据报告负担的问题值得关注：虽然多数工作者认为数据工作干扰了核心任务，但回归分析显示更高的数据收集报告量与更高的角色优化得分相关，这可能反映数据责任与更广泛或更显性的工作范围相伴而生。基于上述发现，研究人员提出以下政策建议：将基于能力的培训制度化，覆盖临床技能和沟通、团队合作等软技能；建立支持性和持续性的督导框架；根据不同人员类别和机构类型制定情境化的角色指南并定期审查；加大远程医疗和数字健康基础设施投入；保障个人防护装备供应和精神心理健康支持；通过建立最小数据集简化数据收集和报告要求。
本研究结论认为，拉什特市PHC网络在COVID-19应对中的能力建设和角色优化存在显著差异。培训覆盖在预防和IPC方面较高，但在用药安全、分诊和患者识别方面明显不足；许多工作者被要求提供超出自身能力的照护；支持性督导和情境化角色指南也存在明显缺口。不同人员类别和机构类型之间的能力建设和角色优化得分差异，可能反映了培训路径或机构支持的差异，但这些机制未被直接测量。研究结果提示，加强PHC对未来突发公共卫生事件的准备，需要基于能力的培训、支持性和指导性督导、情境化且定期更新的角色指南、更强的机构数字医疗和远程医疗能力，以及精简的数据报告要求。鉴于本研究为单县、横断面设计和回顾性自我报告，上述结果应在这些局限性背景下谨慎解读。
