儿童青少年双相谱系障碍（BSD）辅助心理社会干预的疗效与功能结局：系统综述和Meta分析

《European Child & Adolescent Psychiatry》：Adjunctive psychosocial interventions for children and adolescents with bipolar spectrum disorders: a systematic review and meta-analysis

　　

识别有效治疗对于改善儿童青少年（children and adolescents，C&A）双相谱系障碍（bipolar spectrum disorder，BSD）的长期结局至关重要，而针对该人群的循证心理社会干预仍然有限。这项符合PRISMA（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses）的Meta分析（PROSPERO：CRD42024552462）综合了C&A BSD心理社会干预的证据。检索数据库截至2025年7月1日，纳入有或无对照组的研究。数据提取由研究人员独立完成。随机对照试验（randomized controlled trials，RCT）采用RoB 2评估，非随机研究采用ROBINS-I评估。共纳入来自16个独立样本的28项研究（平均年龄=15.02±1.76岁；女性59.13%），干预聚焦于心理教育（psychoeducation）、认知行为策略、技能训练和家庭参与。证据因干预类型、发育阶段、治疗时长和研究设计而异。在前后分析中，观察到抑郁症状（Hedges’ g=0.586，95% CI=0.282–0.889）和躁狂症状（Hedges’ g=0.485，95% CI=0.293–0.678）显著降低。在混合设计对照分析中，基于认知行为疗法（cognitive behavioral therapy，CBT）的多成分干预相比对照条件显示出初步证据，可更大程度降低抑郁症状（Hedges’ g=0.390，95% CI=0.114–0.666；K=3，N=117）和躁狂症状（Hedges’ g=0.718，95% CI=0.303–1.133；K=3，N=117）。在RCT发表中，1项（5.9%）被判定为低偏倚风险，16项（94.1%）存在一些担忧；所有11项非随机研究均被判定为严重偏倚风险。总体而言，辅助心理社会干预可能改善心境症状，但来自三项研究（包括一项小型非随机研究）的对照估计是初步的、可能不稳定的，并对其纳入敏感。高质量随机试验数量有限，凸显需要严谨研究以明确干预成分并指导临床照护。

Introduction
双相谱系障碍（BSD）以心境和能量波动为特征，显著损害心理社会功能、认知功能和生活质量，并与寿命损失相关。BSD包括双相障碍I型（BD-I）、II型（BD-II）及阈下表型；DSM-5中未特定双相障碍涵盖因持续时间较短或严重度较低而不满足BD-I/BD-II全标准者。BSD多始于青春期，儿童青少年（C&A）患病率约3.9%，支持沿临床连续体早期干预。治疗上药物与心理社会干预联合可能最佳，指南推荐专科多学科团队提供结构化心理干预、家庭参与、职业/教育支持及必要药物治疗；但联合治疗证据有限，药物单用缓解有限且可能有副作用，故心理社会干预被推荐为辅助治疗。成人Meta分析提示结构化技能型心理治疗联合药物可能获益，但C&A证据有限；本研究为首个定量综合C&A BSD心理社会干预证据的系统综述和Meta分析，旨在系统回顾平均年龄<18岁样本的干预、Meta分析其对抑郁症状、躁狂症状和功能的影响，并探索研究设计、人群特征等调节因素。

Methods
Search strategy and selection criteria
两名独立研究人员检索PubMed、Web of Science、Cochrane Central Register of Controlled Trials、Ovid/PsycINFO和Open Grey，自建库至2025年7月1日；检索词涵盖儿童青少年、双相/躁狂及心理治疗、CBT、家庭治疗、IPSRT、DBT、心理教育等。纳入任何设计（RCT、非随机干预研究（NRSI）、自然研究）评估心理社会干预、纵向评估前后变化、样本平均年龄<18岁且符合ICD/DSM BSD诊断（BD-I、BD-II、BD-NOS）并以英文发表；Meta分析排除同一结局样本重叠。

Data extraction
两名研究人员独立提取研究特征、人口学、诊断、干预细节和主要结局，分歧由资深研究者共识解决。

Risk of bias (Quality) assessment
RCT用RoB 2，非随机研究用ROBINS-I；预设混杂域包括基线症状严重度、BSD亚型、年龄/发育阶段、性别、精神共病、合并用药及变化、基线功能、家庭功能、常规治疗强度及随访时点；两名评审独立评估并共识。

Strategy for data synthesis
Quantitative synthesis
进行两组定量分析：一为干预臂前后变化（RCT、非随机对照、单臂前后研究），解释为随时间变化而非因果疗效；二为对照效应比较，所有对照合成研究均含CBT元素、心理教育和技能训练，归为CBT-based multicomponent intervention，CFF-CBT不等同标准CBT；效应量Hedges’ g（95%CI），负值表示干预组更差；脱落率用百分比及95%CI合并；敏感性分析仅限RCT。亚组分析包括干预形式、研究设计和地区；因RoB 2与ROBINS-I类别不可直接比较，未保留研究质量亚组。Meta回归探索次数、时长、年龄、女性比例、BD-I/II/NOS比例，仅探索性。采用随机效应模型；≥10项研究时评估发表偏倚；异质性用Q和I²。

Qualitative synthesis
对无法独立Meta分析的DBT、FFT、PE、IPSRT进行叙述性综合，按抑郁、躁狂、功能、生活质量、家庭适应组织；并进行GRADE证据确定性评价。

Results
检索获1617条记录，118篇全文评估，最终28项研究（16个样本）纳入至少一项分析。16个样本中CBT 4个、CFF-CBT 3个、FFT 3个、DBT 2个、PE 3个、IPSRT 1个。总样本712例BSD个体（干预组448，对照264），平均年龄15.02±1.76岁，女性59.13%；多数研究在美国，独立样本层面8个RCT、8个非随机/前后设计。

Quantitative synthesis
Mixed-design controlled evidence for CBT-based multicomponent intervention versus control conditions
混合设计对照合成纳入2项RCT和1项非随机对照预试验；对照条件包括常规治疗和等待/常规治疗，异质性和可比性受限。合并显示CBT-based multicomponent intervention较对照对抑郁（Hedges’ g=0.390，95% CI=0.114–0.666，K=3，N=117）和躁狂（Hedges’ g=0.718，95% CI=0.303–1.133，K=3，N=117）有初步更大改善信号，但功能无显著差异（p=0.129，K=2，N=101）。仅RCT敏感性分析方向一致：抑郁（Hedges’ g=0.349，95% CI=0.050–0.649，I²=0.0%，p=0.022；K=2，N=101）和躁狂（Hedges’ g=0.628，95% CI=0.065–1.191，I²=68.5%，p=0.029；K=2，N=101）；脱落率无显著差异（p=0.096，K=3，N=117）。

Pre-post changes associated with psychosocial interventions at follow-up
11项研究报告抑郁和躁狂前后变化，7项报告功能；干预完成后抑郁（Hedges’ g=0.586，95% CI=0.282–0.889；I²=75.6%）、躁狂（0.485，95% CI=0.293–0.678；I²=43.9%）和功能（0.864，95% CI=0.413–1.314；I²=82.8%）改善。

Heterogeneity, subgroup analyses and meta-regressions
抑郁和躁狂亚组中干预类型、形式或设计均无显著效应（p>0.05）；功能方面地区（美国优于其他，Q=4.072，p=0.044）和干预类别（Q=4.301，p=0.038）有显著亚组差异，但非CBT亚组仅2项非对照研究，解释为描述性。脱落率地区差异显著（美国25.2% vs 其他3.4%；Q=6.181，p=0.013）。Meta回归仅对≥10项研究的调节因素作推断解释，未发现抑郁或躁狂显著关联；<10项研究仅描述性。

Quality assessment and publication bias
17项随机研究中1项（5.9%）低偏倚风险，16项（94.1%）有一些担忧，无高偏倚风险；11项非随机研究均为严重总体偏倚风险。仅≥10项研究的分析正式评估发表偏倚；Egger检验未提示躁狂或抑郁前后分析的小样本效应；对照比较和功能结局因<10项未正式评估，不能推断无发表偏倚。GRADE将对照抑郁和躁狂结局评为低确定性，对照功能、脱落及所有非对照前后结局评为极低确定性。

Qualitative synthesis
Depressive symptoms
12项研究（7个样本）评估CBT-based multicomponent intervention，对照证据有限，多项报告前后抑郁下降；一项CFF-CBT试验报告较对照更大抑郁下降（p=0.018，d=0.59），但有一项研究报告无显著变化；3项PE研究报告前后下降而非对照疗效。9项研究（3个样本）使用FFT，提示抑郁发作恢复更快，但样本重叠、结局变异和独立样本少，故叙述性综合。3项研究（2个样本）使用DBT，1项评估IPSRT，报告抑郁下降（p<0.05）；FFT和DBT证据多来自专门研究组，独立多中心重复有限。

Manic symptoms
CBT-based multicomponent intervention等显示中至大改善，CFF-CBT较对照躁狂显著下降（p=0.007，d=0.69），另一研究随访改善（p<0.001，d=0.69）；FFT研究也见躁狂严重度下降（d=0.79；另一研究d=1.89但样本很小且非对照需谨慎）；一项FFT研究报告2年心境严重度较对照下降（p=0.006），但（轻）躁狂症状时间百分比无显著差异，不能解释为特异性躁狂负担降低。IPSRT和DBT也显示躁狂症状大幅下降；因多项非对照，变化可能部分反映回归均值、自然波动、合并用药或非特异时间效应。

Functionality
CFF-CBT较对照在治疗期功能改善更大；CBT-based multicomponent intervention研究报告前后功能改善并随访维持；IPSRT和PE也有中等功能改善。总体功能可能随时间改善，但测量异质、样本小、可能样本重叠和对照少限制。

Quality of life and family adaptation
直接评估生活质量（QoL）研究较少；家庭参与尤其FFT报告家庭动力改善，可能间接影响QoL；低冲突家庭在FFT组家庭凝聚力高于高冲突家庭；家庭参与可能支持更广泛心理社会功能，但QoL直接证据有限。

Discussion
本Meta分析为首个定量综合C&A BSD心理社会干预证据；辅助干预对心境症状和功能可能有潜在益处，尤以CBT-based multicomponent intervention模型；但证据基础不均，对照发现限于少数研究，前后发现需谨慎解释。不同干预共享治疗成分，故用CBT-based multicomponent intervention描述结构化治疗，含CBT策略及心理教育、沟通训练、情绪调节等；与Family Psychoeducation plus Skill Building（FP+SB）框架一致，包括FFT、CFF-CBT、PEP；CFF-CBT（RAINBOW）为例。三项对照研究显示CBT-based multicomponent intervention对抑郁和躁狂较大降低的初步信号；但仅一项RCT对主要症状结局显著；对照研究少且含一项小型严重偏倚非随机研究，合并估计初步、可能不稳定且对研究构成敏感；仅RCT敏感性分析同向显著但仅2项RCT。因干预强度、形式、对照条件和发育阶段不同，合并对照估计不应指导特定患者亚组或治疗形式；不同量表阻止将合并标准化效应解释为共同原始分变化或量表特异性最小临床重要差异（MCID）；儿童BSD无一致MCID，且无共同应答/缓解标准，效应大小和统计显著性不能解释为个体层面临床意义。前后分析显示抑郁中等效应、躁狂小至中等、功能大效应；FFT、IPSRT、DBT亚组功能组内效应大，但无直接对照。地区对抑郁/躁狂无显著亚组差异，但证据少且地理不平衡，不能解释为跨文化普遍有效。地区对功能影响显著；多数研究在美国，提示区域偏倚，需多样文化/医疗背景研究。CBT-based multicomponent intervention与对照功能无差异，与成人Meta分析不同，可能因本样本仅2项对照研究评估功能。探索性Meta回归检查次数、时长、年龄、女性比例和诊断构成；<10项研究不作推断，≥10项调节因素无显著关联。PE是常见成分并作为独立/多家庭干预评估，前后抑郁和功能改善，但独立对照证据有限；PE提供BSD信息、管理压力、识别恶化，促进理解和依从，可能减少住院。IPSRT针对社会节律和人际关系，与心境稳定机制相关；本综述仅1项研究，报告前后抑郁、躁狂和功能改善；节律聚焦干预在成人/更广泛青年中可能改善情绪调节、症状和功能，但为背景证据而非C&A BSD直接证据；IPSRT应视为有前景但初步。局限性：前后设计缺对照，改善可能反映BSD自然波动或快速循环/共病等混杂；非随机研究均严重偏倚，限制因果解释；GRADE确定性低/极低。干预时长、诊断程序和症状阈值异质；前后抑郁和功能高异质提示未测量临床和方法差异；诊断异质性可能影响功能解释。对照合成仅3项，合并对照估计为初步混合设计估计；不同量表限制标准化效应解释；样本小、主要结局有限；亚组和Meta回归功效不足；发表偏倚无法正式评估；白人为主，其他种族/民族代表性不足；仅英文发表可能语言偏倚；纳入按平均年龄<18岁而非严格上限；心理社会干预多为药物辅助，效应不能解释为单用心理治疗独立效应；合并用药报告异质限制区分联合效应。

Clinical relevance and Implications
当前证据基础受高质量RCT少和异质大限制，但现有数据提示心理社会干预可能减轻抑郁和躁狂症状。NICE指南推荐对青少年双相抑郁提供结构化心理干预如个体CBT或人际治疗（IPT），但C&A BSD支持证据有限。PE是常见成分，与技能构建结合被提出为相关框架；近期试验探索移动应用支持FFT技能练习，参与度越高预测情绪不稳和家庭冲突越低。本Meta分析所有干预均含心理教育成分。共病未直接检验为调节因素，但样本临床异质性支持在改编干预时考虑注意缺陷多动障碍（ADHD）或物质使用等共病；这应视为实施考虑而非比较疗效直接发现。多数研究在美国且以白人为主，解释推广和实施时应考虑污名、照护可及性、少数族裔地位和文化疾病信念等文化系统因素。未来需高质量RCT比较不同心理社会方法，长期随访并仔细刻画BSD亚型和临床表现。总结：辅助心理社会干预可能与C&A BSD抑郁、躁狂和心理社会功能改善相关；但GRADE显示对照证据低确定性且目前特异于CBT-based multicomponent intervention，非对照前后证据极低确定性，不能解释为确定疗效；需研究识别活性成分和比较效果，并开展高质量全球代表性研究。