《Indian Journal of Gynecologic Oncology》：Programmed Death Ligand-1 (PD-L1) Expression in Endometrial Carcinoma: An Immunohistochemical Study and Correlation with Clinicopathological Parameters
编辑推荐：
背景： 子宫内膜癌（EC）是全球最常见的妇科恶性肿瘤之一，其发病率不断上升，与肥胖和人口老龄化相关。程序性死亡配体-1（PD-L1）通过与PD-1相互作用在肿瘤免疫逃逸中发挥关键作用，其表达已被认为与多种癌症的侵袭性相关。然而，关于印度人群中EC的PD-L1表
背景： 子宫内膜癌（EC）是全球最常见的妇科恶性肿瘤之一，其发病率不断上升，与肥胖和人口老龄化相关。程序性死亡配体-1（PD-L1）通过与PD-1相互作用在肿瘤免疫逃逸中发挥关键作用，其表达已被认为与多种癌症的侵袭性相关。然而，关于印度人群中EC的PD-L1表达及其与临床病理参数关联的数据十分有限。
方法： 本研究为回顾性和前瞻性观察性研究，纳入50例经组织学确诊的EC病例。使用Ventana SP263克隆抗体进行PD-L1免疫组织化学（IHC）检测，阳性定义为存活肿瘤细胞中≥1%的膜性染色（肿瘤比例评分，TPS）。将PD-L1表达与年龄、肿瘤大小、组织学亚型、肌层浸润、宫颈间质浸润、淋巴血管浸润、淋巴结状态及微卫星不稳定性（MSI）进行相关性分析。统计学关联采用卡方检验和Fisher精确检验。
结果： 50例中12例（24%）观察到PD-L1表达。PD-L1阳性与晚期FIGO分期III–IV（54.5% vs. 15.4%；OR，6.60；95% CI，1.52–28.75；p=0.014）、深肌层浸润≥50%（47.4% vs. 9.7%；OR，8.40；95% CI，1.89–37.38；p=0.005）及淋巴血管间隙浸润（55.6% vs. 17.1%；OR，6.07；95% CI，1.29–28.49；p=0.027）显著相关。
结论： EC中PD-L1表达在近四分之一的病例中检出，并与深肌层浸润和淋巴血管浸润等不良病理特征显著相关。这些初步发现提示PD-L1表达可能反映不良的肿瘤生物学行为。
论文解读
一、研究背景与目的
子宫内膜癌（EC）是全球女性最常见的妇科恶性肿瘤之一，在发达国家尤为高发，其发病率自20世纪80年代以来持续上升，主要归因于肥胖率增加和人口老龄化。根据GLOBOCAN 2020数据，全球每年新增约569,800例EC病例，在女性癌症中仅次于乳腺癌。EC典型发病年龄为55至65岁的绝经后女性，最常见的临床表现是绝经后阴道出血。在印度，GLOBOCAN 2022估计子宫体癌的年龄标准化发病率为每10万女性2.5例，死亡率为每10万女性1.0例，凸显了开展区域特异性临床病理和生物标志物研究的必要性。
Bokhman二元模型将EC分为两类：I型占80%–90%，主要为子宫内膜样腺癌；II型占10%–20%，包括浆液性癌和透明细胞癌。当代分类已超越传统二元模型，癌症基因组图谱（TCGA）确定了EC的四个分子亚组：POLE超突变型、MSI超突变型/错配修复缺陷型、低拷贝数型和高拷贝数型/p53异常型。ProMisE分类器为这一分子框架提供了临床实用方法。2023年FIGO分期系统进一步整合了组织学类型、肿瘤模式和分子分类，以更好地反映EC的肿瘤生物学和预后。
近年来，免疫肿瘤学的进展揭示了免疫检查点在肿瘤进展中的关键作用。PD-1/PD-L1通路是研究最深入的免疫检查点通路之一，肿瘤细胞通过过表达PD-L1与PD-1结合，抑制抗原特异性T细胞反应、抑制T细胞增殖并增强调节性T细胞存活，从而实现免疫逃逸。尽管PD-1/PD-L1表达在EC中也有观察到，但免疫检查点抑制剂在该领域的临床数据仍然有限。
在此背景下，本研究旨在通过免疫组织化学（IHC）评估EC组织中的PD-L1表达，并将其与关键临床病理参数进行相关性分析，次要目标是探索PD-L1表达与微卫星不稳定性（MSI）状态之间的关系。
二、研究设计与方法
本研究为回顾性和前瞻性观察性研究，于2018年6月至2020年6月在印度海得拉巴的一家三级癌症医院和研究机构的病理科开展，历时两年。回顾性部分纳入2018年6月至2019年5月的病例，前瞻性部分纳入2019年6月至2020年6月的病例，所有合格病例作为单一观察队列合并分析。研究经Basavatarakam Indo American Cancer Hospital & Research Institute机构伦理委员会批准（批准号2017030681），因使用匿名化存档标本而获豁免知情同意。
研究共纳入50例经组织学确诊的EC病例，均来自子宫切除标本。排除标准包括仅基于刮宫或活检标本诊断的病例、间质肉瘤和混合性苗勒管肿瘤、累及子宫内膜的宫颈癌。所有子宫切除标本均按标准方案进行大体检查，组织经10%中性缓冲福尔马林固定、石蜡包埋，苏木精-伊红（H&E）染色切片在光镜下评估组织学类型和分级、肌层浸润、宫颈及子宫下段受累、宫旁组织、附件、淋巴血管间隙浸润（LVSI）和淋巴结转移。选取代表性肿瘤区域构建组织微阵列（TMA）。
PD-L1免疫组织化学采用Ventana SP263兔单克隆抗体，在Ventana BenchMark XT自动化染色平台上进行。抗原修复使用Ventana Cell Conditioning 1（CC1）溶液。PD-L1表达采用肿瘤比例评分（TPS）评估，定义为显示部分或完全膜性染色的存活肿瘤细胞百分比，TPS≥1%判定为阳性。所有切片由两名经验丰富的病理学家独立评估，对临床和病理数据设盲，分歧通过共识解决。错配修复（MMR）状态通过MLH1、PMS2、MSH2和MSH6免疫组织化学评估，仅在部分病例中可用。统计分析使用SPSS 24版，采用卡方检验或Fisher精确检验，计算优势比（OR）及95%置信区间（CI），p<0.05为统计学显著。由于PD-L1阳性事件数量有限且亚组细胞计数稀疏，未进行多变量回归分析。
三、研究结果
人口学特征： 共纳入50例EC患者，年龄范围31至83岁，平均年龄57.02±9.82岁，中位年龄57岁。30例（60%）年龄低于60岁，20例（40%）年龄≥60岁。
组织病理学特征： 组织学评估显示，多数病例为子宫内膜样癌II级（48%），其次为I级（28%）、III级（16%）和高分级浆液性癌（8%）。大多数肿瘤大于2cm（43例，86%），7例（14%）肿瘤≤2cm。肌层浸润方面，19例（38%）显示>50%浸润，31例（62%）显示<50%浸润。子宫下段受累见于15例（30%），宫颈间质浸润见于10例（20%）。淋巴结受累和淋巴血管浸润数据在24例中可用，其中7例（29.17%）有淋巴结转移，7例（29.17%）显示淋巴血管浸润。MMR状态在50例中的16例可用，11例显示四种MMR蛋白表达保留（MMR完整），5例显示一种或多种MMR蛋白缺失。
PD-L1表达： 使用Ventana SP263克隆通过免疫组织化学评估，50例中12例（24%）PD-L1阳性，38例（76%）阴性。按组织学亚型分层：I级子宫内膜样癌14例中2例（14.3%）阳性，II级24例中6例（25%）阳性，III级8例中2例（25%）阳性，浆液性癌4例中2例（50%）阳性。然而，PD-L1表达与组织学亚型之间未观察到统计学显著关联（p=0.527）。MMR状态在16例中可用，PD-L1阳性见于11例MMR完整肿瘤中的4例和5例MMR蛋白缺失肿瘤中的1例，由于可用病例有限，无法对PD-L1表达与MMR状态的关联做出确定性推断。基于修订版FIGO分期，39例为I–II期，11例为III–IV期。
PD-L1表达与临床病理参数的相关性： PD-L1表达与晚期FIGO分期、深肌层浸润和淋巴血管间隙浸润显著相关。PD-L1阳性在11例III–IV期肿瘤中观察到6例，而39例I–II期肿瘤中为6例（54.5% vs. 15.4%；OR，6.60；95% CI，1.52–28.75；p=0.014）。肌层浸润≥50%的肿瘤PD-L1阳性率高于浸润<50%者（47.4% vs. 9.7%；OR，8.40；95% CI，1.89–37.38；p=0.005）。有淋巴血管间隙浸润的肿瘤PD-L1阳性率也更高（55.6% vs. 17.1%；OR，6.07；95% CI，1.29–28.49；p=0.027）。未观察到与年龄组、肿瘤大小、子宫下段受累、宫颈间质浸润、附件受累、神经周围浸润或淋巴结状态的统计学显著关联。
四、讨论与结论
本研究发现PD-L1阳性率为24%，与既往研究中报道的15%至40%范围一致。不同研究间PD-L1阳性率的差异可能归因于所用IHC克隆抗体、肿瘤比例评分（TPS）截断值及判读指南的不同。研究未发现PD-L1表达与组织学亚型或分级之间的显著关联，尽管高分级肿瘤特别是浆液性癌的PD-L1阳性频率更高（50%），但样本量小限制了统计学显著性。
PD-L1表达与深肌层浸润（p=0.002）和淋巴血管浸润（p=0.047）显著相关，这与Crumley等人和Jin等人的发现一致，提示PD-L1表达可能作为EC肿瘤侵袭性的替代标志物。PD-L1阳性肿瘤中淋巴结受累也更常见（43% vs. 24%），但差异不显著（p=0.34）。MMR状态方面，研究未显示与PD-L1表达的显著关联（p=0.513），仅5例显示MSI缺失，其中1例PD-L1阳性。既往研究曾报道MMR缺陷与PD-L1过表达之间的显著关联，但本研究中MSI检测队列有限可能使该比较效能不足。
讨论部分特别指出，在EC中免疫治疗决策主要依据MMR/MSI状态和综合分子分类，而非PD-L1 TPS。KEYNOTE-158和GARNET试验的临床证据支持PD-1阻断在MSI-H/dMMR或MMR缺陷型EC中的活性；AtTEnd试验显示，在晚期或复发性EC中，atezolizumab联合卡铂-紫杉醇改善了无进展生存期，在dMMR人群中获益尤为显著；DUO-E试验也证明durvalumab为基础的化学免疫治疗联合维持治疗在晚期或复发性EC中的无进展生存期获益。因此，PD-L1 TPS不应被解释为EC免疫治疗的独立预测性生物标志物。
研究优势包括定义明确的队列、使用经过验证的IHC克隆（SP263）以及详细的临床病理相关性分析。局限性包括：单中心研究且样本量相对较小，限制了亚组分析的统计效能；PD-L1评估基于TMA核心，可能无法完全反映肿瘤内PD-L1表达的空间异质性；MMR状态仅部分病例可用且通过IHC而非PCR-based MSI检测评估；缺乏完整的TCGA/ProMisE分子分类（包括POLE突变状态、p53状态和NSMP分类）；未使用kappa统计量量化观察者间一致性；缺乏生存和复发数据，无法评估PD-L1表达的独立预后意义。
研究结论： PD-L1表达在24%的子宫内膜癌病例中检出，并与晚期FIGO分期、深肌层浸润和淋巴血管间隙浸润显著相关。这些发现提示PD-L1表达可能反映该队列中不良的肿瘤生物学行为。然而，其作为独立预后或预测性生物标志物的作用无法从本研究中确立。需要纳入完整MMR评估、TCGA/ProMisE分子分类和生存结局的更大规模研究来阐明PD-L1表达在子宫内膜癌中的临床相关性。
