在重症监护病房（ICU）中，关于经验性抗菌治疗的叙述在很大程度上是由“犯错的代价”所塑造的。临床医生经常被提醒不当治疗的严重后果——死亡率上升、机械通气时间延长以及细菌耐药性的发生。有大量证据表明，在败血症休克患者中不使用有效的抗菌药物会显著降低生存率[，]。然而，证据中正在发生一种微妙但重要的变化。与其仅仅将“适当的抗生素治疗”视为没有错误的体现，最近的一项DIANA研究亚分析[]表明，我们可以量化使用适当抗生素所带来的积极临床效果。

Cidade等人的工作是对国际DIANA研究的一个预先定义的亚分析，为这一积极的临床效果提供了有力的支持。这个由845名微生物学上确诊的危重患者组成的国际队列——特别排除了ICU败血症中大量培养阴性的病例，因为在这些病例中“适当性”无法定义——证明了在87.7%的病例中，适当的经验性抗生素治疗与生存率的提高独立相关（调整后的比值比为1.83）。尽管这些发现是基于观察的，并可能受到残留混杂因素的影响，但它们表明适当性是获得更好临床结果的相关决定因素，包括显著更多的无抗菌药物使用天数和无机械通气天数，所有这些结果在临床上都是一致的。

为了更好地理解适当性的价值，我们必须在整个护理范围内进行考虑，例如在非ICU人群中。加拿大CAPS研究表明，在社区获得的败血症中，最低的30天死亡率出现在那些针对病原体和病情接受适当治疗的患者中[。同样，在一个包含超过32,000名血液感染（BSI）患者的美国队列中，适当的初始抗菌药物使用与 Gram-阴性、Gram-阳性甚至Candida感染患者的院内死亡率降低40–50%相关[]。然而，我们必须指出，在这些研究中，“适当性”通常是通过使用广谱抗菌药物来实现的；区分“适当的覆盖范围”和“窄谱覆盖范围”是至关重要的。即使是恢复指标也发生了变化：在社区获得的菌血症中，适当的经验性治疗也能显著加速退烧并缩短住院时间[。

DIANA亚分析通过确定最大效益范围增加了细节。生存效益在疾病严重程度为中等（序贯器官功能衰竭评估 [SOFA] 3–9）的患者中最为明显。这一发现应被视为一种假设生成的信息，因为最严重的患者群体（SOFA > 9）可能缺乏显示显著差异的统计能力。与其说有一个明确的“上限效应”，不如说在SOFA评分非常高的患者中，治疗的延迟或器官衰竭的严重程度可能会影响预后，而这与体外抗菌活性无关。因此，适当性的积极价值在于那些需要强化器官支持但仍具有功能性储备从而能够从及时和适当的抗菌治疗中受益的患者。对于这些患者来说，适当性应该被理解为一个多维度的概念，不仅包括体外活性，还包括感染部位、宿主免疫状态、感染源控制、给药策略和给药时间（见图）。

图1
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ICU中基于效益的抗菌药物管理范式

DIANA研究提供了临床上的保证，即无论诊断的确定性如何，适当治疗的效益始终是一致的。这表明，即使感染源尚未完全确定，追求抗生素的适当性也应作为主要的治疗目标。换句话说，我们临床医生不应等到“确定性”出现才去追求“适当性”。

然而，这并不能成为采取极端做法的理由。我们必须在这种追求与过度广泛治疗的风险之间取得平衡。正如加拿大FABLED队列中所指出的，败血症的经验性治疗往往是“过于广泛”的[], 针对的是在社区环境中很少分离到的病原体，如Pseudomonas或MRSA。DIANA的研究作者承认，他们的高适当性率（接近90%）可能是由于频繁使用联合疗法和广谱抗菌药物所致。现代重症监护医生的挑战是在实现适当性带来的生存效益的同时，尽量减少不必要的广谱使用对个别患者的严重副作用，因为这本身与死亡率增加和微生物组耗竭有关。在决定何时扩大抗菌药物谱时，必须根据当地情况调整治疗方案，并考虑多重耐药病原体的可接受风险阈值。

总之，DIANA亚分析标志着从基于恐惧的抗菌药物管理模型向基于效益的模型的转变。适当的经验性治疗不仅是一种避免灾难的方法；它还与降低死亡率及更快脱离呼吸机有关。通过识别最能从中受益的患者，并认识到适当性需要正确的药物、正确的剂量和正确的时间，以及之后的快速重新评估，我们可以朝着更加高效和以患者为中心的方法迈进。