微创骶骨固定术中腹膜关闭实践的调查分析

《International Urogynecology Journal》：Survey of Peritoneal Closure Practices During Minimally Invasive Sacrocolpopexy

　　

摘要 引言与假设：微创骶骨固定术（minimally invasive sacrocolpopexy，MISC）是治疗盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）的常用手术方式。网片放置后的腹膜关闭（即“再腹膜化”）由外科医生自行决定，尚未标准化。本研究的主要目的是评估泌尿妇科医生在MISC术中实施再腹膜化的实践模式。 方法：研究人员设计了一项调查问卷以评估再腹膜化的实践情况。该问卷由一组泌尿妇科医生进行表面效度评估，随后经过迭代过程以改进内容和可读性。该问卷由美国泌尿妇科学会（American Urogynecologic Society，AUGS）分发。 结果：共有291名受访者完成了问卷，应答率为34%。大多数受访者持有美国妇产科委员会（The American Board of Obstetrics and Gynecology）的主要认证（96.9%）并已完成泌尿妇科与盆底重建外科专科培训（82.1%）。多数为中等至高手术量外科医生，其中37.1%每年完成5–25例MISC，59.1%每年完成超过25例。大多数参与者报告在合并或不合并子宫切除术的病例中“总是”进行再腹膜化（分别为84.9%和85.6%）。仅有2.8%报告在合并子宫切除术的MISC术中从不进行再腹膜化。较少受访者实施骶骨子宫固定术，但在这些实施者中，83.3%“总是”对网片进行再腹膜化。大多数医生使用连续缝合（88.9%），短效与延迟可吸收缝线的使用比例接近均等。避免肠道并发症是网片再腹膜化最常被引用的原因，得到了91.3%参与者的认可。 结论：参与本调查的大多数泌尿妇科医生报告在MISC术中总是进行再腹膜化，尽管在缝线类型和技术方面存在差异。随着未来关于最佳手术实践的证据出现，本调查可能为该课题的未来研究提出假设。

论文解读：微创骶骨固定术中腹膜关闭实践的调查研究

一、研究背景与研究目的

微创骶骨固定术（minimally invasive sacrocolpopexy，MISC）是目前治疗盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）的常用术式，因其相较于传统自体组织修复能够提供更持久的解剖学支撑而受到青睐。然而，尽管该手术总体安全性良好，仍有约2%的患者术后出现肠道并发症，如肠梗阻或小肠梗阻。现有证据表明，腹腔内网片的使用及其诱发的炎症反应可能是导致粘连形成、肠侵蚀、瘘管甚至肠疝的关键因素。为降低此类风险，部分外科医生主张在网片放置后关闭腹膜（即“再腹膜化”），以尽量减少网片在腹腔内的暴露面积。然而，这一操作步骤目前缺乏强有力的循证医学证据支持其临床获益，且美国泌尿妇科学会（AUGS）与国际泌尿妇科协会的联合声明也将其描述为可选步骤。鉴于不同外科医生在再腹膜化实践上的显著差异，以及现有数据极为有限，研究人员开展了此项全国性调查研究，旨在系统评估泌尿妇科医生在MISC术中实施再腹膜化的实际模式，包括缝合材料选择与技术细节，从而为该领域的标准化与后续研究提供基础数据。

二、研究方法概述

研究人员设计了一份电子问卷调查表，基于现有文献和四位经专科培训且获得委员会认证的泌尿妇科医生的意见制定问题。问卷经表面效度评估及迭代修改后，通过AUGS向其会员中的执业医师发放。调查对象为已完成培训、独立执业并实施MISC的医生。问卷开放时间为2024年5月29日至7月10日，共发送至848名AUGS医师会员。数据收集与分析依托SurveyMonkey平台，所有信息均去标识化处理，并通过密码认证保证数据保密性。该研究获得了所在机构伦理审查委员会的批准。

三、研究结果

1. 受访者人口统计学特征：共回收291份有效问卷，应答率34%。绝大多数受访者持有美国妇产科委员会主要认证（96.9%），并已完成泌尿妇科与盆底重建外科专科培训（82.1%）。受访者在地理区域和实践环境（学术型46.7%，非学术型50.5%）分布均衡。近三分之二的受访者为高手术量外科医生，每年实施25例以上MISC。

2. 手术路径与再腹膜化频率：手术路径方面，63.3%采用机器人辅助方式，16.9%为传统腹腔镜，11.0%混合使用腹腔镜与开腹路径。在合并子宫切除术的MISC病例中，84.9%的受访者“总是”进行网片再腹膜化，仅2人报告“从不”执行。对于阴道穹隆脱垂行骶骨固定术的情况，再腹膜化比例相似。在实施骶骨子宫固定术的受访者中，90.9%“总是”进行再腹膜化。

3. 缝合技术与影响因素：约一半受访者使用短效可吸收缝线，另一半则选用延迟可吸收缝线，且绝大多数（88.9%）采用连续缝合方式。三分之二的医生在网片固定于骶骨后进行再腹膜化，三分之一则在骶骨固定前开始此步骤。避免肠道并发症是影响决策的首要因素，得到91.3%受访者的认同。其他考虑因素包括可用腹膜量（31.6%）和解剖条件如肠管冗余及粘连性疾病（21.2%）。仅有不到10%的受访者受手术时长或手术方式影响。

四、讨论与结论

讨论部分指出，尽管绝大多数受访者报告始终进行再腹膜化，但即便实施了该步骤，需要手术干预的小肠梗阻发生率仍维持在约1–2%。近期一项病例系列研究显示，在小肠并发症需手术处理的病例中，28%需行手术治疗，其中3例需切除网片，且多数情况下网片参与了梗阻部位的形成，而初次手术中仅实现了部分再腹膜化。另有研究发现再腹膜化与肠道并发症之间并无关联，甚至有学者将输尿管梗阻等并发症归因于网片关闭操作。反对再腹膜化的理由包括延长手术时间及可能损伤邻近结构（如右侧输尿管、髂总血管及直肠）。然而，本研究显示仅6.6%的受访者认为手术时长会影响其决策。此外，隧道技术（tunneling）作为一种替代方法，通过在腹膜上做两个小切口并在腹膜下建立隧道置入网片，有望缩短手术时间并避免低腹下神经损伤。研究人员强调，该研究优势在于样本的地理多样性、学术与非学术背景的均衡分布以及高手术量受访者占比较高。局限性包括缺乏经过验证的调查工具、较低的应答率（34%）以及潜在的抽样偏倚和应答偏倚，可能导致高估实际再腹膜化比例。由于未收集个体层面的地理信息，无法进行区域性分层分析。此外，该调查仅针对美国AUGS成员，结果可能不适用于北美以外的地区。

研究结论：本研究是迄今为止最大规模的针对MISC术中网片再腹膜化实践模式的调查研究。鉴于有关再腹膜化的比较性证据有限，研究人员的发现描述了当前的全国性实践模式。在现有文献背景下，研究结果表明外科医生的偏好仍是决定该手术步骤的重要因素。通过描述现行实践模式，本调查丰富了MISC手术步骤的相关文献，并为该课题的未来研究提出了假设。未来仍需进一步研究评估再腹膜化的临床意义，并确定不同的手术技术是否与有临床意义的结局相关联。