《Frontiers in Neurology》：Is routine serum TSH testing useful in the evaluation of primary subjective tinnitus? A case–control study
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目的：探讨血清促甲状腺激素（thyroid-stimulating hormone，TSH）水平是否与原发性主观性耳鸣相关，以及TSH是否为评估耳鸣提供具有临床参考价值的信息。材料与方法：这项病例对照研究纳入557例原发性主观性耳鸣患者和431例无已知甲状腺疾
目的：探讨血清促甲状腺激素（thyroid-stimulating hormone，TSH）水平是否与原发性主观性耳鸣相关，以及TSH是否为评估耳鸣提供具有临床参考价值的信息。材料与方法：这项病例对照研究纳入557例原发性主观性耳鸣患者和431例无已知甲状腺疾病的非耳鸣对照者。所有受试者均接受耳鼻喉科检查及血清TSH检测。耳鸣患者还接受了全面的听力学评估，包括纯音测听、心理声学耳鸣匹配，以及使用耳鸣残疾量表（Tinnitus Handicap Inventory，THI）评估耳鸣相关功能障碍。采用Mann–Whitney U检验分析两组间TSH水平差异，采用线性回归和贝叶斯分析评估TSH与耳鸣相关参数之间的关联，采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析评估TSH区分有无耳鸣受试者的能力。结果：耳鸣组TSH中位数为1.80 mIU/l（四分位距1.23–2.56），对照组为1.73 mIU/l（四分位距1.21–2.50），两组间差异无统计学意义（p＝0.63）。贝叶斯分析提供支持两组TSH水平无差异零假设的中等强度证据（BF??＝4.459）。在线性回归分析中，TSH与THI总分、听力水平、耳鸣强度、年龄或症状持续时间均无显著关联。贝叶斯回归分析同样提供反对TSH对耳鸣相关参数具有有意义贡献的证据。ROC分析表明，TSH对区分有无耳鸣受试者无临床实用价值（AUC＝0.509，95% CI 0.471–0.547，p＝0.640）。结论：这些发现提示，对于无已知甲状腺疾病的原发性主观性耳鸣患者，单独进行常规TSH检测不太可能为评估或管理耳鸣提供具有临床参考价值的信息。然而，这些发现不应外推至已确诊甲状腺功能障碍的患者，也不应被解读为在临床体征、症状或其他发现提示潜在甲状腺疾病时反对进行甲状腺功能检测。有必要开展纳入全面甲状腺功能评估（包括FT4、FT3及甲状腺自身抗体）的进一步研究，以明确甲状腺功能障碍的特定方面是否与特定耳鸣人群相关。
论文解读：血清TSH水平与原发性主观性耳鸣关联性的病例对照研究
一、研究背景与目的
耳鸣是在无外界声源情况下对声音的感知，约影响14%的成人，持续性且令人困扰的耳鸣可显著干扰睡眠、注意力、情绪及整体生活质量，并与抑郁、焦虑等精神症状存在明显关联。根据有无明确病因，耳鸣分为原发性耳鸣和继发性耳鸣。原发性耳鸣指无明确潜在原因、可伴或不伴感音神经性听力损失的耳鸣；继发性耳鸣则与特定医学状况相关。因此，耳鸣评估应超越耳科发现，纳入相关非耳科及全身性因素。甲状腺功能障碍是常见的内分泌疾病，在碘充足人群中主要由甲状腺自身免疫（如桥本甲状腺炎或Graves病）引起。欧洲数据显示甲状腺功能障碍患病率约为3.82%，未诊断的甲状腺功能障碍约为6.71%，其中甲状腺功能减退最为常见。血清促甲状腺激素（TSH）是评估甲状腺功能常用的初筛指标。纵向人群研究显示，甲状腺功能减退和甲状腺功能亢进诊断后耳鸣发病率均升高；横断面研究发现恼人耳鸣与低TSH水平相关；但也有研究未发现TSH与耳鸣存在独立关联，而是认为游离甲状腺素（FT4）水平与耳鸣患病率独立相关。鉴于TSH水平与耳鸣之间尚未建立清晰一致的关系，现有证据不足以支持在原发性主观性耳鸣患者中常规检测TSH，有必要开展针对性研究。本研究旨在评估无已知甲状腺疾病的原发性主观性耳鸣患者与无耳鸣对照者之间TSH水平是否存在差异，以及TSH水平是否与耳鸣临床参数相关，尤其探讨在无已知甲状腺疾病情况下，常规TSH检测是否为原发性主观性耳鸣的评估提供临床有用信息。研究未设计用于评估已确诊甲状腺功能障碍相关的耳鸣。
二、研究方法概述
研究为病例对照设计，纳入557例原发性主观性耳鸣患者和431例无耳鸣对照者。纳入标准为年龄超过18岁、存在持续性主观性耳鸣，无论是否伴有感音神经性听力损失。排除标准包括继发性耳鸣（如梅尼埃病、耳硬化症、前庭神经鞘瘤）、既往甲状腺功能减退或亢进病史、其他自身免疫或内分泌疾病、正在服用甲状腺激素药物、搏动性耳鸣或听觉过敏。对照者来自因与耳鸣或听力主诉无关的原因接受耳鼻喉科检查的个体，均有无耳鸣且无已知甲状腺疾病。所有受试者接受耳鼻喉科检查及血清TSH检测；耳鸣患者接受全面听力学评估，包括纯音测听（气导125–8000 Hz、骨导250–4000 Hz）、心理声学耳鸣匹配，并使用耳鸣残疾量表（THI）评估耳鸣相关功能障碍。TSH采用第三代化学发光免疫分析（ADVIA Centaur? TSH3-Ultra II）测定。统计方法包括Mann–Whitney U检验、卡方检验、多元线性回归、Spearman秩相关、贝叶斯独立样本检验、贝叶斯线性回归及受试者工作特征（ROC）曲线分析。
三、研究结果
（1）研究人群基本特征：两组在年龄和性别方面无显著差异，具有可比性。耳鸣以左侧或双侧多见；中位听力水平提示多数患者存在轻至中度感音神经性听力损失；症状持续时间中位数提示多数为慢性耳鸣；THI总分中位数提示多数患者为轻度或中度功能障碍。
（2）TSH水平组间比较：耳鸣组TSH中位数为1.80 mIU/l（IQR 1.23–2.56），对照组为1.73 mIU/l（IQR 1.21–2.50），差异无统计学意义（p＝0.63）。贝叶斯独立样本检验估计两组TSH均值差异为?0.170（95% CrI ?0.350至0.011），可信区间包含零，未提供差异存在证据；BF??＝4.459表明数据在零假设下出现的可能性约为备择假设下的4.5倍，为中等等级证据支持无差异结论。
（3）TSH与耳鸣相关参数的关联：多元线性回归调整年龄、性别及听力水平后，TSH与THI总分（B＝0.039，p＝0.967）、听力水平（B＝?0.218，p＝0.699）、耳鸣强度（B＝?0.056，p＝0.911）及症状持续时间（B＝?0.501，p＝0.733）均无显著关联。贝叶斯线性回归模型中，包含耳鸣强度的模型解释力最高（R2＝0.487），其次为听力水平模型（R2＝0.206）、症状持续时间模型（R2＝0.098），THI总分模型解释力极低（R2＝0.011），贝叶斯因子亦不支持TSH对耳鸣相关参数的实质贡献。
（4）ROC曲线分析：TSH区分耳鸣患者与对照者的AUC为0.509（95% CI 0.471–0.547，p＝0.640），约登指数确定的优化截断值为1.59 mIU/l，灵敏度59.8%，特异度45.8%，表明TSH无临床有用的鉴别能力。
（5）TSH相对参考区间分布及耳鸣负担分层：按实验室参考区间（0.550–4.780 mIU/l），耳鸣组中89.6%位于参考区间内，对照组为94.7%；低于参考区间者耳鸣组7.4% vs 对照组3.7%，高于参考区间者耳鸣组3.1% vs 对照组1.6%，总体超出参考区间者在耳鸣组（10.4%）高于对照组（5.3%）。根据THI评分将耳鸣患者分为较低负担组和较高负担组（THI≥38），两组间TSH水平无显著差异（p＝0.19）；Spearman相关分析显示TSH与THI总分无显著相关（ρ＝?0.060，p＝0.270）。
四、讨论与结论
本研究发现，无已知甲状腺疾病的原发性主观性耳鸣患者与无耳鸣对照者之间血清TSH水平无显著差异，且TSH与耳鸣严重程度、听力水平、耳鸣强度、年龄、症状持续时间均无显著关联。贝叶斯分析为“无有意义关联”提供额外证据，ROC分析表明TSH无临床有用的鉴别能力。研究采用严格纳入排除标准，排除继发性耳鸣及已知甲状腺疾病患者，样本量相对较大，TSH采用标准化第三代自动化免疫分析测定，并同时使用频率学派和贝叶斯统计方法，增强了结论的稳健性。但研究为观察性病例对照设计，无法推断因果关系；TSH仅在单一时点测量；未检测FT4、FT3及甲状腺自身抗体，无法全面评估甲状腺功能；排除已知甲状腺疾病患者使结果不能外推至确诊甲状腺功能障碍人群；对照组未接受听力学评估，听力状态无法直接比较；对照者招募可能引入选择偏倚。既往文献关于甲状腺功能障碍与耳鸣的关系结果不一，有研究提示甲状腺功能减退和功能亢进与耳鸣风险增加相关，但部分研究未发现独立关联，且不同甲状腺激素参数结果不一致。甲状腺激素可通过耳蜗中的受体信号、脱碘酶局部调节及影响内耳灌注等机制对听觉功能产生潜在影响，但本研究仅聚焦血清TSH，无法直接评估这些机制。综上所述，常规单独检测TSH不太可能为无已知甲状腺疾病的原发性主观性耳鸣患者提供临床参考价值；但该结论不应外推至确诊甲状腺功能障碍患者，也不意味着所有耳鸣患者均无需甲状腺评估。当临床征象提示潜在甲状腺疾病时，仍应进行全面的甲状腺功能检测。未来需开展包含FT4、FT3及甲状腺自身抗体检测的前瞻性研究，以明确甲状腺功能障碍特定方面是否与特定耳鸣人群相关。
