《Frontiers in Neurology》：Beyond the numbers: understanding inter-center variation in recanalization therapy rates
编辑推荐：
引言： 本研究旨在探讨爱沙尼亚两家最大的综合卒中中心在再灌注治疗（recanalization therapy, RT）使用率方面的中心间差异，并评估患者亚组管理差异是否与短期神经功能和功能结局的差异相关。
方法： 研究人员开展了一项回顾性双中心研究，纳入20
引言： 本研究旨在探讨爱沙尼亚两家最大的综合卒中中心在再灌注治疗（recanalization therapy, RT）使用率方面的中心间差异，并评估患者亚组管理差异是否与短期神经功能和功能结局的差异相关。
方法： 研究人员开展了一项回顾性双中心研究，纳入2021年1月至6月期间收治的所有急性缺血性卒中（acute ischemic stroke, AIS）患者。轻型AIS（轻型卒中）定义为美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS）评分≤5。采用非参数检验和分类检验分析人口学、治疗、NIHSS及改良Rankin量表（modified Rankin Scale, mRS）数据。多变量logistic回归用于评估AIS患者中RT使用的预测因素及卒中结局的预测因素。
结果： 在635例AIS患者中，塔尔图大学医院（Tartu University Hospital, TUH）的RT使用率显著高于北爱沙尼亚医学中心（North Estonia Medical Centre, NEMC）（45.2% vs. 30.7%，p < 0.001；校正后比值比[aOR] 0.49，95% CI 0.33–0.74）。共有301例（47.5%）患者为轻型卒中。轻型卒中患者的RT使用率在TUH显著更高（33.1% vs. 10.0%，p < 0.001）。描述性分析显示，接受RT治疗的轻型卒中患者较未接受RT者表现出更大的神经功能改善［NIHSS中位数降低2.0（IQR 0.8–3.0）vs. 1.0（IQR 0.0–2.0）；Wilcoxon秩和检验，p < 0.001］，而良好功能结局在RT暴露组间无差异。校正后，神经功能改善与治疗中心和基线NIHSS分级独立相关，但与RT暴露无关（aOR 0.94，95% CI 0.43–2.06）。
讨论： RT亦未与良好功能结局独立相关。RT使用率的中心间差异主要由轻型卒中患者的管理差异驱动。可比的卒中护理基础设施并不能确保统一的RT使用率。
论文解读
研究背景与目的
在欧洲范围内，尽管欧洲卒中组织（European Stroke Organization, ESO）指南、国家质量倡议、卒中单元认证以及欧洲卒中行动计划（Stroke Action Plan for Europe, SAP-E）等绩效驱动项目已大力推动再灌注治疗（recanalization therapy, RT）的可及性和实施，但RT使用率在国家内部和国家之间仍存在显著差异，提示仅遵循指南并不能完全解释绩效指标的差异。既往研究已报道轻型卒中治疗存在实质性变异，例如Willey等人的研究显示，在多个心卒中网络中，NIHSS 0–3分患者接受静脉溶栓（intravenous thrombolysis, IVT）的比例介于2.7%至18.0%之间，反映出对最轻型卒中治疗仍存在不确定性。爱沙尼亚拥有两家均获ESO认证的综合卒中中心——塔尔图大学医院（TUH）和北爱沙尼亚医学中心（NEMC），二者在国家统一治疗框架下服务于规模相当的人群，但在结构性资源、人口学特征和组织差异极小的情况下，国家质量指标自2019年以来持续报告TUH的RT使用率高于NEMC。这种设置使RT使用率的差异可能反映患者选择或治疗模式的差异，而非单纯的基础设施差异，尤其对于治疗指征界定不够清晰的患者亚组。本研究的主要目的是探讨爱沙尼亚两家最大的综合卒中中心之间RT使用率的中心间差异，并评估患者亚组管理差异是否与短期神经功能和功能结局的差异相关。
研究方法概述
研究人员开展了一项回顾性观察性研究，纳入2021年1月1日至6月30日期间连续收治于TUH（n = 332）和NEMC（n = 303）的所有急性缺血性卒中（acute ischemic stroke, AIS）患者。两家中心的急性卒中服务区域分别覆盖约30万和50万人口，均作为国家集中化卒中护理体系内的综合卒中中心运行，采用标准化的院前急救分流路径。RT包括IVT、机械取栓（mechanical thrombectomy, MT）或二者联合。接受RT患者的数据来源于前瞻性收集的SITS登记系统（Safe Implementation of Treatment in Stroke），未接受RT患者通过医院电子数据库中ICD-10编码I63.0–I63.9识别。轻型卒中定义为入院NIHSS评分≤5。主要结局为神经功能改善，定义为入院至出院期间NIHSS评分降低≥1分；次要结局为功能结局，定义为出院mRS等于卒中前mRS。统计方法包括Wilcoxon秩和检验、卡方检验或Fisher精确检验，以及多变量logistic回归模型。RT使用模型纳入治疗医院、卒中严重程度、年龄、性别和标准IVT时间窗资格（发病至到院时间≤4.5小时）作为协变量；轻型卒中分析中额外纳入基线NIHSS分级（0–2 vs. 3–5）。敏感性分析包括排除治疗中心变量、采用更严格的神经功能改善定义（NIHSS降低≥2分）以及排除仅接受MT未接受IVT的患者。研究经塔尔图大学人类研究伦理委员会批准（许可证号369/T-6，2022年10月17日）。
研究结果
全部AIS患者
研究期间共有635例AIS患者纳入最终分析。TUH与NEMC患者的人口学特征、发病至到院时间≤4.5小时比例及卒中严重程度分布相似，但TUH的RT使用率显著高于NEMC（45.2% vs. 30.7%；p < 0.001）。按RT状态分层后，TUH的RT接受者入院NIHSS评分低于NEMC的RT接受者［中位数8（IQR 4.0–15.8）vs. 12.0（IQR 6.0–19.0）；p = 0.030］，其余中心间差异较小且无统计学意义。多变量logistic回归分析显示，NEMC治疗与较低的RT使用几率独立相关（aOR 0.49，95% CI 0.33–0.74），严重卒中表现（NIHSS >5）和较早到达是RT使用的强预测因素，年龄增长呈负相关，性别与RT使用无独立关联。值得注意的是，排除轻型卒中患者后，两家中心的RT使用率相似（TUH 55.2% vs. NEMC 51.0%；p = 0.51），提示中心间RT使用差异主要集中于轻型卒中患者。
轻型卒中患者
共有301例（47.5%）患者为轻型卒中，其中TUH 151例（45.6%），NEMC 150例（49.5%）。轻型卒中患者按治疗中心和RT状态分层后，基线特征和到达时间总体可比，但卒中前mRS在两家中心间存在显著差异。TUH轻型卒中患者的RT使用率为33.1%，NEMC为10.0%（p < 0.001），粗治疗率相差约三倍。排除5例仅接受MT的患者后，IVT使用率在TUH仍显著高于NEMC（32.7% vs. 7.5%，p < 0.001）。按治疗状态分层时，接受RT的轻型卒中患者更年轻、到达更早、入院NIHSS评分更高。共有10例轻型卒中患者接受MT（每中心各5例），其中5例接受IVT联合MT，NEMC仅1例。
轻型卒中患者的结局
TUH轻型卒中患者出院NIHSS评分显著低于NEMC，NIHSS评分降低幅度也更大。按治疗状态分层时，接受RT的轻型卒中患者表现出更大的神经功能改善。TUH的良好功能结局发生率高于NEMC，但按治疗状态分层后，RT接受者与未接受者之间的良好功能结局无显著差异。
轻型卒中患者的多变量结局分析
在多变量logistic回归模型中，TUH治疗和基线NIHSS 3–5分组是神经功能改善的最强预测因素，年龄增长呈轻度负相关，而接受RT与神经功能改善无独立关联（aOR 0.94，95% CI 0.43–2.06；p = 0.880）。在功能结局模型中，TUH治疗和较低基线NIHSS严重程度与较高良好功能结局几率独立相关，RT使用与良好功能结局无独立关联（aOR 0.7，95% CI 0.35–1.54；p = 0.409）。排除治疗中心变量的敏感性分析结果相似，采用更严格神经功能改善定义（≥2分NIHSS降低）的敏感性分析与主要分析结果一致。排除5例仅接受MT患者的IVT-focused敏感性分析亦得出相似结果，IVT未接受者与IVT接受者相比，神经功能改善（aOR 0.82，95% CI 0.35–1.92）和良好功能结局（aOR 0.65，95% CI 0.29–1.44）的几率均无显著差异。所有模型均未发现多重共线性问题（所有VIF <1.7），Hosmer–Lemeshow检验显示模型拟合良好。
讨论与结论
本研究发现，在同一国家医疗体系内两家综合卒中中心的RT使用率差异主要见于轻型卒中患者。尽管患者特征可比，TUH对轻型卒中患者更频繁地实施RT。描述性分析中RT治疗的轻型卒中患者表现出更大的早期神经功能改善，但多变量校正后该关联不再保留。描述性分析中TUH所有轻型卒中患者的良好功能结局更常见，但RT治疗患者中未观察到中心间差异，提示观察到的中心级短期结局差异不能仅归因于RT使用。多变量模型中，神经功能改善与基线NIHSS分级和TUH治疗独立相关，而非RT暴露本身，提示中心间患者选择和治疗阈值的差异可能促成轻型卒中患者短期神经恢复的差异。既往随机证据（包括PRISMS、ARAMIS和TEMPO-2试验）未显示非致残性轻型卒中溶栓较抗血小板治疗具有明确功能优势，支持MT在轻型大血管闭塞卒中中的证据亦不确定。本研究关于功能结局的发现与这些证据一致。轻型卒中结局评估仍具挑战性，mRS在低基线残疾患者中可能缺乏敏感性，而NIHSS评估的神经功能改善定义各异。近期专家指南仍依赖临床医生对症状是否致残的判断，反映缺乏客观选择标准。轻型卒中定义本身的变异性可能进一步促成中心间治疗差异。研究的局限性包括回顾性设计、潜在残余混杂、使用两个数据源可能引入偏倚、血管闭塞和影像学发现等重要RT选择决定因素未纳入分析、RT治疗轻型卒中患者数量较少可能降低统计效力，以及结局评估限于出院时而非标准90天mRS。研究结论指出，两家结构可比的综合卒中中心间RT使用率的差异主要集中在轻型卒中患者中，可比的卒中护理基础设施并不必然确保统一的RT使用率，这些发现强调需要进一步研究以更好地定义治疗选择标准并理解轻型卒中患者RT使用的临床决定因素。
