《Frontiers in Cardiovascular Medicine》：Analysis of risk factors for kinesiophobia after coronary artery bypass grafting and construction of a nomogram prediction model
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背景： 运动恐惧症（kinesiophobia），即对运动的不合理恐惧，是冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）后患者有效心脏康复和恢复的重要障碍。本研究旨在识别CABG术后患者运动恐惧症的风险因素，并开
背景： 运动恐惧症（kinesiophobia），即对运动的不合理恐惧，是冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）后患者有效心脏康复和恢复的重要障碍。本研究旨在识别CABG术后患者运动恐惧症的风险因素，并开发及验证一个列线图（nomogram）预测模型以评估个体风险。
方法： 研究开展了一项回顾性病例对照研究，纳入2023年2月至2024年11月期间在心血管重症监护室（Cardiovascular ICU）接受CABG的138例患者。研究人员采用心脏运动恐惧症坦帕量表（Tampa Scale for Kinesiophobia-Heart，TSK-Heart）将患者分为运动恐惧症组（TSK-Heart >37，n = 95）和非运动恐惧症组（n = 43）。通过多变量逻辑回归（multivariable logistic regression）识别风险因素，所得回归系数用于构建个体风险估计的列线图。采用Hosmer-Lemeshow检验和bootstrap校正校准图评估校准度；通过受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线和校准曲线量化区分度。
结果： 本队列中运动恐惧症的发病率为68.84%。逻辑回归分析确定了六个风险因素：高龄（OR = 1.127，P = 0.003）、较低教育水平（OR = 0.246，P = 0.001）、日常生活活动能力（activities of daily living，ADL）障碍程度较高（OR = 3.880，P = 0.007）、心脏康复运动自我效能较低（OR = 0.898，P = 0.024）、疼痛灾难化（OR = 4.513，P = 0.023）以及跌倒恐惧（OR = 1.212，P = 0.004）。所构建的列线图展现出优异的区分能力，AUC为0.939（95% CI：0.898–0.981），灵敏度为93.7%，特异度为83.7%。Hosmer-Lemeshow检验（χ2 = 5.97，P = 0.65）及bootstrap校正校准图均证实预测概率与观测概率高度一致，校准度良好。
结论： 高龄、低教育程度、ADL依赖、心脏康复自我效能低下、疼痛灾难化及跌倒恐惧是CABG术后运动恐惧症的显著风险因素。所开发的列线图是早期识别高风险患者的可靠且准确工具，有助于临床医师实施个体化预防策略并优化术后恢复。
冠状动脉旁路移植术后运动恐惧症：风险因素识别与列线图预测模型的构建与验证
一、研究背景与问题提出
冠状动脉性心脏病（coronary heart disease，CHD）仍是全球范围内发病率和死亡率的主要原因。对于复杂多支血管或左主干冠状动脉病变的患者，冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）是一种高效的血运重建策略，可显著改善生存率和生活质量。术后心脏康复以运动训练为核心，被公认为增强心肺功能、改善运动能力、降低远期死亡率和再住院率的关键环节。
然而，一个重要的心理障碍常常阻碍患者参与康复：运动恐惧症（kinesiophobia），即由于感知到受伤或疼痛的易感性而对运动和体力活动产生的过度且不合理的恐惧。在接受CABG这样的大型外科手术后，患者可能担心体力消耗会诱发胸骨伤口裂开、桥血管失败或急性心脏事件等不良后果。这种恐惧回避行为导致身体功能退化、延长恢复时间并恶化远期临床结局。CABG术后运动恐惧症的汇总患病率为40%–70%，是影响康复的一个具有临床意义且可改变的决定因素。
尽管该问题日益受到关注，但针对CABG术后人群的稳健预测工具仍然匮乏。因此，研究人员开展了本研究，旨在识别CABG术后运动恐惧症的风险因素，并开发及内部验证一个临床直观的列线图（nomogram），以量化个体风险，促进基于证据的个体化护理。
二、研究设计与方法概述
本研究为一项回顾性病例对照研究，在安徽医科大学第一附属医院心血管重症监护室开展，纳入2023年2月至2024年11月期间接受CABG的138例患者（有效应答率95.17%）。研究人员采用心脏运动恐惧症坦帕量表（TSK-Heart）评估运动恐惧，以总分>37分判定为运动恐惧症；采用Barthel指数评估日常生活活动能力（ADL）；采用心脏运动自我效能量表（CESEI）评估康复运动自我效能；采用疼痛灾难化量表（PCS）评估疼痛灾难化程度（≥30分为显著疼痛灾难化）；采用修订版跌倒恐惧问卷（FFQ-R）评估跌倒恐惧。所有问卷于术后第3天在安静环境中由统一培训的研究人员按固定顺序施测。统计方面，单因素分析中P<0.05的变量纳入多变量逻辑回归（后退逐步法）以确定独立预测因子，并基于回归系数构建列线图，通过Hosmer-Lemeshow检验、校准曲线和ROC曲线评估模型性能，采用1000次bootstrap重采样进行内部验证。
三、研究结果
3.1 运动恐惧症发病率
138例患者中，95例（68.84%）被归入运动恐惧症组，全队列TSK-Heart平均得分为43.65±7.90。单因素分析显示，运动恐惧症组患者年龄显著更大、女性比例更高、教育水平更低、合并症数量更多、ADL障碍更严重、术后机械通气时间更长、CESEI得分更低、PCS和FFQ-R得分更高（均P<0.05）。
3.2 多变量逻辑回归分析
多变量逻辑回归分析确认了六个独立预测因子：年龄（每增加1岁：OR=1.127，95% CI：1.042–1.219）、教育水平（每升高一个等级：OR=0.246，95% CI：0.105–0.576）、ADL障碍程度（中重度对比轻度：OR=3.880，95% CI：1.456–10.344）、CESEI得分（每增加1分：OR=0.898，95% CI：0.819–0.986）、PCS得分（≥30对比<30：OR=4.513，95% CI：1.229–16.581）以及FFQ-R得分（每增加1分：OR=1.212，95% CI：1.064–1.380）。
3.3 列线图的构建与验证
基于上述六个独立预测因子构建了预测运动恐惧症概率的列线图。该列线图展现出优异的区分能力，AUC为0.939（95% CI：0.898–0.981），灵敏度为93.7%，特异度为83.7%。Hosmer-Lemeshow检验结果无统计学意义（χ2=5.967，P=0.651），表明预测频率与观测频率之间无显著差异。校准曲线进一步证实了列线图预测与实际结果的高度一致性。采用1000次bootstrap重采样的内部验证显示偏差极小，确认了模型的稳健性。
四、讨论与结论
本研究确认CABG术后患者运动恐惧症发病率为68.84%，与既往研究报告的65.69%–77.91%范围一致，凸显了运动恐惧症作为严重损害CABG术后恢复的临床问题的重要性。运动恐惧症直接削弱患者对以运动为核心的心脏康复的依从性，导致肌肉萎缩、心血管健康下降，并增加家庭和社会的经济负担。
多变量分析揭示了多个独立预测因子。高龄作为显著的人口学风险因素，其机制是多方面的：老年患者不仅面临肌肉力量和平衡能力下降等年龄相关的生理衰退，还常伴有多种合并症，从而增强其对术后活动风险的感知。较低教育水平是另一个关键风险因素，这超越了单纯的信息获取，涉及健康素养在患者恢复中的核心作用。ADL障碍程度较高是强有力的预测因子，术后早期对他人照顾的依赖会直接削弱患者的自我认同和对身体的控制感，使其内化"脆弱患者"的身份认同。跌倒恐惧与功能依赖之间存在复杂的相互作用，形成难以打破的负反馈循环。较低的心脏康复自我效能是保护性因素缺失的体现，缺乏康复活动信心的患者更易在面临不适或挑战时退缩回避。较高程度的疼痛灾难化是强效的风险驱动因素，涉及反刍、威胁放大和无助感等一系列消极认知过程，与恐惧回避模型的理论框架完全吻合。
本研究的主要临床贡献在于开发并验证了一个实用的预测列线图。该模型展现出优异的区分能力（AUC=0.939）和良好的校准度，可作为临床决策的可靠辅助工具。在术后早期，临床医师可输入几个简单变量快速量化患者发生运动恐惧症的风险，从而实现风险分层，更精准地分配医疗资源：高风险患者可被预防性转介至临床心理学家接受认知行为治疗，或由资深物理治疗师进行一对一的增强信心的康复训练。
研究结论为：运动恐惧症是CABG术后恢复期患者中高度普遍的问题。本研究确定高龄、较低教育水平、ADL障碍、心脏运动自我效能低下、疼痛灾难化及跌倒恐惧是显著的独立预测因子。由此开发的列线图展现出优异的预测准确性和校准度，为临床医师早期识别高风险个体提供了有价值的工具，为实施针对性、多学科干预以减少恐惧回避行为、促进主动参与心脏康复、最终改善患者预后铺平了道路。
