全髋关节置换术治疗股骨颈骨折患者的功能结局优于内固定术：一项132例患者的研究

《Current Orthopaedic Practice》：Superior functional outcome after femoral neck fracture for patients treated with total hip arthroplasty compared with internal fixation: a study of 132 patients

　　

背景与目的：内固定术（IF）和全髋关节置换术（THA）均被用于治疗股骨颈骨折（FNF）。手术方式的选择在个体层面上决定，取决于患者的功能需求、骨折类型和骨折移位程度。本研究的目的是评估与内固定术相比，全髋关节置换术是否能提供通过牛津髋关节评分（OHS）评估的更好功能预后。

患者与方法：共纳入132例股骨颈骨折患者。96例（73%）患者接受了全髋关节置换术，36例（27%）接受了内固定术。平均年龄为68岁（标准差=9），其中86例（65%）为女性。结果使用线性混合效应模型进行分析。

结果：在1年时，全髋关节置换术组和内固定术组的牛津髋关节评分平均差异为7.5分（95%置信区间：3.6–11.4，P=0.0003）。当随访期间接受再次手术的患者从分析中剔除后，差异有所减小但仍具有统计学意义，平均差异为4.4分（95%置信区间：0.7–8.0，P=0.02）。内固定术组中有5例（14%）患者和全髋关节置换术组中有1例（1%）患者接受了再次手术。当再次手术的患者被从样本中剔除时，差异有所缓解但仍具有统计学意义，平均差异为4.35分（95%置信区间：0.65–8.05，P=0.02）。

解释：与内固定术相比，接受全髋关节置换术治疗的患者在1年随访时具有更好的功能预后。

引言
股骨颈骨折是老年人常见的损伤，通常会严重影响生活质量。手术治疗是股骨颈骨折的金标准，因为与保守治疗相比，其死亡率和骨不连率更低。关于关节置换术还是内固定术是股骨颈骨折最佳手术治疗的讨论仍在进行中。手术方式的选择在个体层面上决定，因为多个因素如移位程度和患者相关因素都会影响预后。虽然成功的内固定术能保留患者自身的髋关节，但与关节置换术相比，其再次手术率和手术并发症率更高，且可能存在较差的功能预后，尤其是在老年患者中。

功能预后决定了患者能否在日常生活中独立生活。患者报告结果测量（PROMs）是评估功能预后的有用工具。牛津髋关节评分是一个广泛使用的、针对髋关节的12项问卷，用于评估疼痛和髋关节功能。

一些证据表明，全髋关节置换术在功能预后方面优于内固定术，且再次手术率更低。然而，其他研究发现半髋关节置换术与内固定术治疗的患者之间在功能预后上无差异，或半髋关节置换术与全髋关节置换术之间无差异。在既往研究中，患者报告结果测量的差异随随访时间延长倾向于减小。

本研究旨在比较术后12个月内固定术与全髋关节置换术治疗股骨颈骨折患者的功能预后，并进一步评估内固定术组中可能发生的后续再次手术是否影响两者之间的差异。

方法

研究设计
这是一项回顾性研究，针对2015年10月1日至2021年12月31日期间在芬兰图尔库大学医院因股骨颈骨折接受内固定术或全髋关节置换术的患者。数据使用ICD-10诊断代码和NOMESCO手术操作代码进行提取。大多数患者的诊断代码为股骨颈骨折（ICD-10：S72.0），2例患者为大转子间骨折代码（ICD-10：S72.1）。这2例患者在急诊科被分类为大转子间骨折的基底部股骨颈骨折。内固定术组包括多种手术操作代码（NOMESCO分类，芬兰版本）：多枚空心螺钉（NFJ50）和股骨颈系统（FNS）（DePuy Synthes，瑞士）（NFJ52）。全髋关节置换术组包括非骨水泥型全髋关节置换术（NFB30）、混合型全髋关节置换术（NFB40）、骨水泥型全髋关节置换术（NFB50）和需求型全髋关节置换术（NFB60）。手术方式由值班外科医生选择。

患者数据从电子病历系统（Uranus Miranda，CGI Finland）中提取。检索的数据包括性别、年龄、骨折侧、手术日期、美国麻醉医师协会分级（ASA 1–5）、再次手术情况以及股骨颈骨折手术后的牛津髋关节评分。部分患者在不同的时间点有多次牛津髋关节评分结果。全髋关节置换术组的所有患者和内固定术组中的20名患者通过术后在线发送的链接填写了牛津髋关节评分问卷。内固定术组其余患者的牛津髋关节评分数据通过邮寄方式收集。所有在2015年10月1日至2021年12月31日期间接受全髋关节置换术或内固定术的患者均被纳入分析。

接受内固定术治疗的患者的术前X线片被分析以确定术前移位程度。随后骨折根据Garden分级被分为无移位骨折和移位骨折。Garden 1–2级代表无移位骨折，Garden 3–4级代表移位骨折。

没有足够术后数据、无法回答牛津髋关节评分问卷、接受了内固定术或全髋关节置换术以外手术方式、或骨折模式不确定的患者被排除。在我们研究所，我们并不常规收集半髋关节置换术患者的患者报告结果测量数据。

植入物
在内固定术组中，固定术采用多枚空心螺钉或股骨颈系统进行。大多数空心螺钉固定术按AO原则进行，使用三枚空心螺钉呈倒三角配置。全髋关节置换术组包括非骨水泥型、骨水泥型和混合型关节置换术。

结果指标
本研究的主要结果指标为牛津髋关节评分。潜在差异的大小与最小临床重要差异（MCID）进行比较，MCID是代表对患者有意义变化的最小评分差异，牛津髋关节评分的MCID为5.2分。

患者
共132例患者纳入研究。86例（65%）为女性，平均年龄为68岁（标准差=9）。96例患者接受全髋关节置换术，36例接受内固定术。根据Garden分级，内固定术组36例骨折中32例为无移位骨折。在内固定术组中，25例患者使用股骨颈系统治疗，11例使用多枚空心螺钉治疗。全髋关节置换术组的96例患者中，2例接受非骨水泥型全髋关节置换术，85例接受混合型全髋关节置换术，8例接受骨水泥型全髋关节置换术，2例为需求型全髋关节置换术。收集的牛津髋关节评分结果范围为术后1至41个月，平均为9个月。样本的人口统计学详情见表1。

表1 样本人口统计学详情

| 项目 | 全部 | 全髋关节置换术 | 内固定术 |
|------|------|----------------|----------|
| 患者数，N | 132 | 96 | 36 |
| 女性，n (%) | 86 (65) | 66 (69) | 20 (56) |
| 平均年龄，岁（范围） | 68 (46–92) | 68 (46–88) | 68 (48–92) |
| 右侧，n (%) | 64 (48) | 46 (48) | 18 (50) |
| 术后时间，月（范围） | 12 (1–69) | 9 (2–69) | 19 (1–41) |
| 再次手术，n (%) | 6 (5) | 1 (1) | 5 (14) |
| ASA 1级，n (%) | 12 (9) | 7 (7) | 5 (14) |
| 2级，n (%) | 45 (34) | 32 (33) | 13 (36) |
| 3级，n (%) | 68 (52) | 54 (56) | 14 (39) |
| 4级，n (%) | 7 (5) | 3 (3) | 4 (11) |
| Garden 1–2级，n (%) | —— | —— | 32 (89) |
| Garden 3–4级，n (%) | —— | —— | 4 (11) |

效力计算
初始样本量计算假设我们可以在术后1年从每位患者获得1个观测值，且两组间最小医学意义差异为5.2分，标准差为8.4分。基于这些假设，将统计学显著性水平设为α=0.05，估计每组需要41个观测值才能达到80%的统计学效力，而每组55个样本量可达到90%的统计学效力。然而，数据结构比预想的更为复杂，观测在不同的时间进行，部分患者被测量了多次。在事后模拟中，以5.2分的组间差异，模拟了2000次具有类似大小和协方差结构的数据。以α=0.05作为统计学显著性水平，获得了80%的统计学效力。

统计分析
假体植入患者与骨固定患者的牛津髋关节评分差异采用以下形式的混合效应模型进行建模：

OHS_ij = β? + β?×Osteosynthesis_i + β?×Time_ij + β?×Osteosynthesis_i×Time_ij + β?×ASA_i + β?×Age68_i + u_i + ε_ij

其中，对于患者i的第j次测量，测量评分为OHS_ij，Osteosynthesis_i是一个指示变量，如果患者接受了骨固定术则值为1，如果患者接受了假体置换则值为0，Time_ij为以天为单位的手术时间，ASA_i是患者的ASA分级，Age68_i是患者手术时的年龄减去68，u_i是每位患者的正态分布随机效应，ε_ij是正态分布误差项。允许残差方差在两种治疗之间有所不同。

还测试了包含性别变量的替代模型。然而，基于比较嵌套混合效应模型的标准程序（使用最大似然法拟合模型，通过方差分析比较替代模型），倾向于选择不含性别的模型。以类似方式测试了纳入ASA分级的必要性，偏好模型包含ASA分级。最终拟合使用残差最大似然法进行。此外，通过仅纳入接受初次手术的患者来拟合模型，研究了少数接受再次手术患者的影响。然后从0到1000天计算两组间的对比，365天时的差异为主要终点。

拟合和相关推断使用R软件包nlme进行。所有统计分析使用R统计软件完成。图形调查和部分可视化使用ggplot2软件包进行。

结果

在1年时，全髋关节置换术组与内固定术组的牛津髋关节评分平均差异为7.5分（95%置信区间：3.6–11.4，P=0.0003）（图1和图2）。当随访期间接受再次手术的患者从分析中剔除后，差异有所减小但仍具有统计学意义，平均差异为4.4分（95%置信区间：0.7–8.0，P=0.02）。两组间的对比在前850天（2年4个月）内具有统计学显著性。

图1 全髋关节置换术与内固定术治疗患者的牛津髋关节评分均值差异。

图2 研究的纵向数据样本。预后结果使用牛津髋关节评分进行测量。

全髋关节置换术组中80例（83%）患者和内固定术组中25例（69%）患者在术后1年的牛津髋关节评分≥30分。在内固定术组中，5例（14%）患者接受了再次手术。所有再次手术均为转换为关节置换术。相比之下，全髋关节置换术组中仅有1例（1%）患者因脱位接受再次手术。

8例接受内固定术的患者牛津髋关节评分<20分，表明髋关节存在严重问题。其中5例患者后来转换为关节置换术。全髋关节置换术组中有4例患者牛津髋关节评分<20分，随访期间均无再次手术。

讨论

接受初次全髋关节置换术治疗的股骨颈骨折患者在术后12个月的报告功能预后相比接受内固定术治疗的患者具有临床显著的改善。该差异在术后2年多时间内具有统计学显著性。即使将后来接受再次手术的患者从分析中剔除，结果仍具有统计学显著性；然而，牛津髋关节评分的差异降低至略低于MCID水平。

在本研究中，研究组间术后12个月的牛津髋关节评分平均差异具有临床显著性（7.5分），有利于全髋关节置换术。当将接受再次手术的患者排除在分析之外时，差异降低至4.4分，仍具有统计学显著性，但略低于MCID水平。类似地，Bartels等人进行的随机对照试验中，接受全髋关节置换术治疗的患者报告了比接受内固定术治疗的患者更好的功能预后。在他们的材料中，全髋关节置换术的牛津髋关节评分差异在4个月时超过MCID水平（差异为7.5分，95%置信区间4.8–10.2），与我们的发现一致，12个月时的牛津髋关节评分差异为4.3分。作者指出，在1年时间点，已有相对较多的患者转换为关节置换术，因此他们无法从这些预后较差的内固定术患者中收集12个月的患者报告结果测量数据，这可能影响了结果。

此外，他们的研究还包括移位性骨折患者，这可能导致与IF组非移位性骨折相比，疗效较差且再手术率较高。挪威登记数据显示，THA在4个月时的患者报告结局优于IF，但在1年时差异降至最小临床重要差异水平以下。瑞典登记数据显示，接受THA或IF治疗的患者在1年时的患者报告结局和死亡率无差异。IF是一种有吸引力的治疗方案，尤其是对于年轻患者，其潜在优势在于保留了患者自身的髋关节，理论上能够实现功能良好的原生髋关节，手术时间更短，与关节置换术相比住院天数更少。在老年患者中，IF主要用于非移位性股骨颈骨折的治疗。如果股骨颈骨折发生脱位，并发症发生率更高，功能结局也更差。尽管股骨颈骨折手术治疗后的功能结局很重要，但只有少数研究报告了IF和THA治疗后患者报告结局数据的比较结果。虽然已有多项研究就此问题发表，但股骨颈骨折的最佳治疗方案仍有争议，尤其是对于55至75岁的患者。在这一功能需求仍然较高的年龄组中，股骨颈骨折主要通过IF或THA治疗，因为与半髋关节置换术相比，THA可能具有更好的功能结局。相比之下，半髋关节置换术作为老年且体质较弱患者的首选方案，因为它可能导致髋臼侵蚀。出于这个原因，我们决定排除接受半髋关节置换术治疗的患者。此外，对于有高功能需求的股骨颈骨折患者，究竟应选择IF还是THA作为治疗方式，仍存在分歧。IF的再手术率比关节置换术高多达10倍。IF术后的大多数再手术是取出内固定物或转换为关节置换术。在我们的研究中，1例接受THA的患者（1%）因脱位进行了再手术，而5例接受IF的患者（14%）进行了再手术。尽管THA组的再手术次数较少，但应考虑到THA再手术通常是重大再手术，通常是由于脱位、假体周围骨折或感染。股骨颈骨折术后的再手术也比骨关节炎初次THA更常见。然而，据报道股骨颈骨折经IF后转换为关节置换术的比例高达51%，据我们所知，目前没有关于这些远期关节置换术后功能水平的报告。总体而言，再手术THA后的功能结局不如初次THA。在本研究的IF组中，8名患者报告的牛津髋关节评分低于20分，其中5人后来转换为关节置换术。这8名患者均为非移位性骨折。再手术的原因包括2例骨不连、2例股骨头缺血性坏死和1例创伤后关节炎。此外，3名未进行翻修手术的患者中有2名已计划转换为关节置换术。1名牛津髋关节评分较差的患者在后续随访中未能联系上。这些股骨颈骨折愈合并发症可能解释了较差的牛津髋关节评分，并可能表明较差的评分与固定失败相关。我们承认本研究存在若干局限性。首先，由于数据为回顾性收集，IF与THA之间的选择是由主刀医生在医院入院后作出的，患者选择可能导致结果存在偏倚。其次，在我们的机构中，通过电子数据库系统性地收集所有接受THA的患者在术后3个月和1年的牛津髋关节评分数据，但对于接受IF的患者，我们必须通过邮寄问卷的方式收集，手术与回复之间的延迟差异较大。我们试图通过统计建模来最大限度地减少这种影响，将延迟纳入考虑。第三，我们IF组的患者数量未达到最初功效计算中的数量；然而，部分患者提供了多次回复，我们可以将其纳入统计模型中使用，从而降低了II类错误的风险。结论：接受THA治疗的股骨颈骨折患者在12个月时的功能结局优于接受IF治疗的患者。IF与较高的再手术风险相关。THA是股骨颈骨折的一种可行治疗方案。需要更多关于股骨颈骨折经IF后转换为THA治疗的功能结局的信息。