代谢综合征患者远程医疗支持生活方式干预的减重结局及依从性相关因素：前瞻性非随机对照研究

《Frontiers in Cardiovascular Medicine》：Adherence-related factors associated with weight reduction: clinical outcomes of telerehabilitation in patients with metabolic syndrome

　　

背景：代谢综合征（MetS）是心血管疾病负担的重要来源，而医疗保健系统在有效生活方式干预方面仍不完善。基于远程医疗的项目可能提供可扩展的选择，但其在MetS人群中的有效性证据有限。目的：在MetS成人中评估联合远程医疗支持的生活方式项目与非随机对照相比的效果，并识别与体重减轻相关的依从性相关因素。方法：在这项前瞻性、非随机对照干预研究（2021—2023年，匈牙利）中，纳入133名MetS成人，111名完成90天生活方式项目。所有参与者接受初始饮食咨询；干预组额外使用基于智能手机的饮食记录、远程运动监测，以及与营养师和理疗师的每两周远程咨询。主要结局为标准化第90天随访时的腰围；次要结局包括体重、身体成分、运动能力、代谢参数和依从性指标。结局采用基线、年龄和性别校正的协方差分析（ANCOVA）及HC3异方差稳健标准误分析；主要模型包含组×基线腰围交互，探索性依从性分析评估有序减重亚组间的线性趋势。结果：观察到显著的组×基线腰围交互（p = 0.029），基线腰围越高，校正后的干预—对照差异越大。干预组还显示体重（–5.23 ± 5.16 kg）、体重指数（BMI）、皮褶厚度、体脂肪量和内脏脂肪的描述性下降。糖化血红蛋白（HbA_1c）下降0.41 ± 0.60个百分点（p < 0.001），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-胆固醇）显著升高，而其他实验室参数变化幅度较小。在各结局家族内进行Benjamini–Hochberg校正后，腹围、HbA_1c和骨骼肌质量（SMM）的校正组间差异仍具有统计学意义。探索性依从性分析显示，随着减重增加，体重记录更频繁和相对能量摄入更低存在显著趋势，但其他依从性指标无此趋势。结论：远程医疗生活方式项目与MetS成人腹型肥胖、身体成分和代谢控制的有利短期变化相关，但也观察到骨骼肌质量下降。规律自我称重和维持较低相对能量摄入与更大体重减轻相关。远程医疗支持的生活方式管理可能是MetS照护的一种有前景的方法。

研究背景方面，代谢综合征（MetS，指腹型肥胖、糖代谢异常、血脂异常和高血压等聚集的心血管风险状态）是心血管疾病负担的重要来源，而现有医疗保健系统在有效生活方式干预方面仍不完善。传统生活方式干预通常需要至少7～10次面对面咨询，时间与费用投入较大；单纯运动训练超过3个月可能改善MetS参数，但仅少数咨询通常难以维持减重。数字饮食自我监测较纸质记录更有效，但本地生成的数字饮食日记难以整合进医疗服务流程，且基于其远程咨询的附加价值仍不确定。因此，研究人员开展前瞻性非随机对照干预研究，评价联合远程医疗支持的运动和饮食干预对MetS患者人体测量、功能能力和实验室参数的影响，并识别与良好结局相关的依从性因素。其意义在于为MetS远程生活方式管理提供短期临床结局和依从性线索。

关键技术方法：本研究为前瞻性、非随机对照干预研究（2021—2023年，匈牙利），样本来自塞格德市及40 km内村庄，经全科医师、职业医师以及心内科住院和门诊设施转诊；纳入133名MetS成人，111名完成90天项目。干预组除初始个体饮食咨询外，使用智能手机饮食记录、远程运动监测和每两周营养师/理疗师远程咨询；对照组接受标准机构护理。主要结局为标准化第90天腰围（WC，腹部肥胖的核心人体测量指标）；采用基线、年龄、性别校正的协方差分析（ANCOVA）及HC3异方差稳健标准误，主要模型含组×基线WC交互，次要结局按结局家族行Benjamini–Hochberg（BH）校正，依从性以有序减重亚组TQ1—TQ4行探索性线性趋势分析。

研究结果：
受试者人群（Subject population）：通过参与者流程和基线特征分析，研究纳入133名MetS患者，平均年龄57.9 ± 10.41岁；对照组12名（18.2%）未返回随访，干预组10名（14.9%）退出，最终111名构成主要分析队列（干预组57名、对照组54名）。家庭运动项目及最终评估期间未报告不良事件，两臂影响体重、糖代谢或血脂的药物方案保持稳定。因非随机组存在基线差异，主要组间分析采用基线值、年龄和性别校正模型。
远程医疗教练期间记录参数（Logged parameters during telemedical coaching）：通过干预组日志数据分析，患者饮食记录覆盖监测日的74.1 ± 22.60%，平均每日记录能量摄入1463.9 ± 244.3 kcal，为基础代谢率（BMR）的77.1 ± 20.59%；训练活动记录覆盖47.3 ± 24.09%监测日，相对处方每周训练频率的依从性为82.77%；记录训练平均能耗548.0 ± 415.18 kcal，为BMR的25.2 ± 20.83%；体重测量覆盖71.8% ± 24.91%监测日。
结局指标（Outcome measures）：通过基线、年龄、性别校正的ANCOVA及BH校正分析，主要结局WC在干预组显著下降（–4.98 ± 6.91 cm，p < 0.001），对照组为–1.17 ± 3.88 cm；组×基线WC交互显著（HC3 p = 0.029），在基线WC 100.1、108.0、118.1 cm处，校正干预—对照差分别为0.08 cm、–1.67 cm、–3.90 cm。干预组体重下降–5.23 ± 5.16 kg，对照组–1.92 ± 3.54 kg，校正差–1.69 kg（p = 0.035），但BH校正后p = 0.115。腹围校正差–2.59 cm（BH p = 0.012）；糖化血红蛋白（HbA_1c）校正差–0.40个百分点（BH p = 0.024）；HDL-胆固醇校正差0.07 mmol/L（BH p = 0.030）；骨骼肌质量（SMM）校正差–0.65 kg（BH p = 0.014），提示干预组SMM下降。体脂肪量（BFM）和体脂百分比（PBF）在两组均下降，但组间差异不显著；去脂体重（FFM）和去脂体重指数（FFMI）校正差异名义显著，BH后均为p = 0.052；内脏脂肪面积（VFA，单位cm²）无显著组间差异；功能能力指标无显著组间差异。
干预组亚组分析（Subgroup analysis of the active arm）：通过按90天调整体重相对变化分为TQ1（≥7%）、TQ2（≥5%但<7%）、TQ3（≥2%但<5%）、TQ4（<2%）并行线性趋势检验，随减重程度增加，WC、腹围、臀围、BFM、PBF、FFM、FFMI、SMM和VFA呈显著线性趋势，肱二头肌皮褶厚度亦呈显著趋势；运动时间及葡萄糖、HbA_1c、HDL-胆固醇、甘油三酯变化无显著趋势。依从性分析显示，体重记录天数比例呈显著线性趋势（p < 0.001），TQ1高于TQ3和TQ4；平均每日记录能量摄入相对BMR呈显著线性趋势（p < 0.001），TQ1低于TQ3和TQ4；食物记录比例、Polar记录训练比例及训练能耗相对BMR无显著线性趋势。该分析为探索性，不能确立因果。

讨论总结：讨论认为，干预组WC平均下降约5.0 cm具有临床相关性，且大于既往同课题组12周远程康复研究（未含营养教练）及Ross等24周结构化运动研究的WC降幅，但跨研究直接比较需谨慎。体重下降约5.2 kg，处于类似时长行为和远程支持项目的较高范围；体成分显示脂肪减少同时FFM和SMM下降，FFM减少约占总减重23%，与经典低热量饮食约25%的比例相近，提示以有氧为主、每周150 min目标的心脏率监测方案可能不足以完全保留肌肉，未来远程康复需更好整合结构化远程抗阻训练。与GLP-1受体激动剂等药物减重比较时，本研究绝对减重量较小且为非随机设计，需谨慎解释。依从性方面，自我称重天数与相对减重相关，但观察性分析不能证明因果；食物或运动记录未显示同等强度关联。HbA_1c和HDL-胆固醇改善提示代谢控制获益，但文献中远程生活方式干预对代谢实验室指标的效果并不一致。局限性包括：COVID-19疫情期间采用非随机顺序对照并产生基线差异，研究以简约ANCOVA校正；干预仅90天，长期可持续性不确定；随访在83～178天间进行并线性标准化至90天，假设变化率恒定；自报饮食摄入可能存在偏差；具备数字素养和参与动机的样本可能不能广泛代表一般MetS人群。

研究结论部分翻译：本研究发现支持远程医疗支持的生活方式干预对MetS患者的可行性及潜在临床效用。观察到的选定人体测量和代谢结局的短期改善，需要在具有同期对照组和更长随访的更大规模随机研究中进一步评估。此类研究还需评估可推广性、可扩展性、可持续性和成本效果。研究人员的数据提示，远程医疗支持的生活方式项目可能有助于MetS患者选定代谢危险因素的短期改善。具体而言，规律自我称重/自我监测成为一个与更大体重减轻相关的实用组成部分。由于数字平台促进更广泛可及，此类模式尤其适合资源有限环境或时间可及性和行动能力受限的患者。