《Journal of Investigative Dermatology》：Vitiligo Biomarker CXCL10 Correlates With Clinical Response to Ruxolitinib Cream in the Phase 2 Randomized TRuE-V Mechanism-of-Action Study
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试验设计：这项II期、随机、双盲、赋形剂对照试验研究了芦可替尼乳膏治疗白癜风的作用机制。
方法：成年白癜风患者按2:1随机分配，每日两次接受1.5%芦可替尼乳膏（n=41）或赋形剂（n=19）治疗24周，之后所有患者继续每日两次使用芦可替尼乳膏直至第52周。
试验设计：这项II期、随机、双盲、赋形剂对照试验研究了芦可替尼乳膏治疗白癜风的作用机制。
方法：成年白癜风患者按2:1随机分配，每日两次接受1.5%芦可替尼乳膏（n=41）或赋形剂（n=19）治疗24周，之后所有患者继续每日两次使用芦可替尼乳膏直至第52周。
结果：分析显示，与干扰素-γ（IFN-γ）相关的血清蛋白显著下调，包括IFN-γ诱导的C-X-C基序趋化因子配体10（CXCL10），在所有芦可替尼乳膏治疗后时间点均具有显著性（P<0.05；倍数变化>1.25）。在血清和皮损皮肤中，CXCL10表达从基线至第12至40周显著降低（P<0.05）。在接受芦可替尼乳膏治疗的患者中，面部白癜风面积评分指数（F-VASI）在第12周（–32.9%；P<0.01）和第24周（–49.1%；P<0.001）较基线的平均百分比降低具有显著性，全身白癜风面积评分指数（T-VASI）在第24周（–21.2%；P<0.05）较基线的降低具有显著性。血清和皮损皮肤中CXCL10表达的降低与T-VASI改善显著相关（P<0.05/P<0.001）。此外，芦可替尼乳膏治疗24周后，SOX10+黑色素细胞计数的增加与F-VASI改善显著相关（P<0.05）。
结论：这些数据证实了IFN-γ–CXCL10轴在白癜风发病机制中的作用，并提示CXCL10表达的降低与芦可替尼乳膏治疗的临床复色相关（clinicaltrials.gov：NCT04896385）。
论文解读
一、研究背景与目的
白癜风是一种慢性自身免疫性疾病，以黑色素细胞为靶点，导致皮肤出现脱色斑片，全球患病率估计为0.5%–2%。尽管对白癜风发病机制的认识尚不完全，但目前认为其由活化的抗原特异性自身反应性CD8+ T细胞浸润皮肤并引起黑色素细胞凋亡所驱动。自身反应性黑色素细胞特异性CD8+ T细胞向皮肤的募集由干扰素-γ（IFN-γ）诱导的趋化因子C-X-C基序趋化因子配体9（CXCL9）和CXCL10介导，该信号通路受Janus激酶（JAK）1和JAK2调控。CXCL10在白癜风患者的皮肤和血清中表达升高，并与疾病活动度和累及范围相关。降低CXCL10水平可能抑制自身反应性CD8+ T细胞的募集并抑制黑色素细胞凋亡，因此CXCL10的降低可能是治疗疗效的早期预测指标。
芦可替尼乳膏是JAK1/JAK2抑制剂芦可替尼的外用制剂，是基于TRuE-V1/TRuE-V2 III期试验结果，首个且唯一获批用于≥12岁非节段型白癜风患者复色治疗的药物。在更早的一项II期试验（NCT03099304）中，每日两次外用1.5%芦可替尼乳膏可显著降低成年白癜风患者的血清CXCL10浓度。事后分析显示，达到该II期研究主要终点（面部白癜风面积评分指数较基线改善≥50%，即F-VASI50）的患者，其循环中IFN-γ介导的炎症程度低于未达到临床复色的患者。这些数据支持将CXCL10表达作为疾病监测的潜在生物标志物和芦可替尼乳膏治疗应答的指标。
本项II期、随机、双盲、赋形剂对照的TRuE-V机制研究（NCT04896385）旨在评估非节段型白癜风患者皮肤和血清生物标志物（包括CXCL10）的治疗相关变化，并将这些变化与复色疗效结局相关联，以进一步理解白癜风病理生理学。
二、研究设计与关键方法
研究于2021年6月23日至2023年7月10日在美国、加拿大和法国的11个中心开展。共纳入60例非节段型白癜风患者（芦可替尼乳膏组n=41；赋形剂组n=19），其中51例继续在治疗延长期使用芦可替尼乳膏。患者按2:1随机分配，每日两次使用1.5%芦可替尼乳膏或赋形剂，双盲期持续24周，之后所有患者进入开放标签治疗延长期，继续每日两次使用1.5%芦可替尼乳膏至第52周。治疗区域限于基线时确定的≤20%全身表面积（BSA）。
研究人员采用的主要关键技术方法包括：使用Olink? Explore平台通过邻位延伸分析检测3072种血清蛋白分析物的相对表达；使用经过验证的Meso Scale Discovery?（MSD）电化学发光配体结合试验定量血清CXCL10蛋白浓度；通过实时半定量聚合酶链反应检测皮肤CXCL10 mRNA表达；使用包含CD4、CD8、CD103和SOX10的多重免疫荧光panel评估黑色素细胞密度，以SOX10+黑色素细胞计数除以基底角质形成细胞计数进行标准化；采用白癜风面积评分指数（VASI）评估临床复色疗效。
三、研究结果
患者基线特征：芦可替尼乳膏组和赋形剂组患者的基线人口统计学和临床特征总体均衡。平均年龄44.7岁，男性占56.7%，表明白种人占63.3%，Fitzpatrick皮肤类型III型最常见（36.7%）。基线F-VASI均值1.1%，T-VASI均值12.1%，中位病程12.0年，80.0%的患者曾接受过白癜风治疗。
血清蛋白生物标志物：在3072种Olink? Explore分析物中，3050种血清蛋白分析物接受了与基线相比的差异表达评估，22种分析物因未通过检测参数而被排除。在芦可替尼乳膏治疗的患者中，血清中鉴定出20种差异表达蛋白（DEPs）（校正P<0.05且倍数变化>1.25）。其中仅CXCL10、SH2结构域含蛋白1A（SH2D1A）和颗粒酶B（granzyme B）在第4周即与基线产生差异（均下调）。所有DEPs的通路分析显示，与Hallmark干扰素γ应答通路相关的蛋白在所有治疗后时间点均较基线降低。MSD CXCL10检测的定量下限和上限分别为19.78至994.18 pg/mL。早在第12周，芦可替尼乳膏组患者血清CXCL10蛋白表达较基线的平均百分比变化即显著降低（–18.3%[40.0%]；P<0.01），并持续至第40周（–16.4%[36.9%]；P<0.05）。赋形剂组患者未观察到血清CXCL10蛋白表达的降低（第12周：21.1%[70.7%]；P>0.05），第24周后从赋形剂交叉至芦可替尼乳膏的患者在第40周亦无显著变化（–12.5%[44.6%]；P>0.05）。
皮肤mRNA生物标志物：基线时，皮损皮肤和非皮损皮肤的CXCL10 mRNA表达相似。在芦可替尼乳膏治疗的患者中，CXCL10 mRNA自第12周起较基线显著降低（P<0.01），并持续下降至第40周（P<0.0001）。赋形剂组患者CXCL10 mRNA表达在第24周前与基线相比无变化。第24周后交叉至芦可替尼乳膏的患者在第40周较基线显著降低（P<0.001）。
黑色素细胞密度：对33例患者（芦可替尼乳膏组n=22；赋形剂组n=11）的皮肤样本进行了免疫荧光分析。基线时，皮损皮肤基底层中标准化SOX10+黑色素细胞计数较非皮损皮肤减少。芦可替尼乳膏治疗24周后，皮损皮肤基底层SOX10+黑色素细胞计数较基线显著增加（P<0.05），而赋形剂组患者皮损皮肤SOX10+黑色素细胞计数无显著变化。
与临床复色的相关性：芦可替尼乳膏组患者F-VASI较基线的平均百分比降低在第12周（–32.9%[33.6%]；P<0.01）和第24周（–49.1%[36.8%]；P<0.001）具有统计学显著性。T-VASI较基线的平均百分比降低在第24周达到统计学显著性（–21.2%[18.5%]；P<0.05）。赋形剂组患者在第24周未观察到F-VASI或T-VASI的有意义降低。除CXCL10外，大多数血清蛋白分析物与F-VASI和T-VASI评分无相关或仅弱相关。芦可替尼乳膏组患者中，T-VASI评分与血清（R=0.28，P<0.05）和皮肤（非面部活检；R=–0.43，P<0.001）中CXCL10表达的变化显著相关。F-VASI评分仅与皮肤CXCL10基因表达变化显著相关（R=–0.34，P<0.01），而与血清CXCL10无显著相关（R=0.22，P>0.05）。芦可替尼乳膏组患者第24周标准化SOX10+黑色素细胞计数的变化与F-VASI评分的变化呈正相关（Rs=0.47，P<0.05），但与T-VASI评分无相关（Rs=0.31，P>0.05）。
安全性：双盲期（至第24周），46.3%（19/41）的芦可替尼乳膏组患者和36.8%（7/19）的赋形剂组患者报告了治疗中出现的不良事件（TEAEs），均非严重事件。仅有的发生在>1例患者中的TEAE为COVID-19（9.8% vs 10.5%）、用药部位痤疮（4.9% vs 0%）和用药部位皮疹（4.9% vs 0%）。1例芦可替尼乳膏组患者发生3级肝酶升高TEAE，该短暂事件导致剂量中断，但被认为与治疗无关。延长期（至第52周），32.4%（12/37）全程使用芦可替尼乳膏的患者和21.4%（3/14）从赋形剂交叉的患者报告了TEAEs。1例从赋形剂交叉的患者发生严重3级急性冠脉综合征TEAE，但被认为与治疗无关。无TEAE导致研究药物停药，全试验期间无致命TEAE发生，研究者认为无严重（≥3级）或严重TEAE与治疗相关。
四、讨论与结论
本研究结果代表了白癜风发病机制和复色认识的重大进展。研究通过整合三个互补层面的随机对照II期临床证据——循环蛋白生物标志物、皮损皮肤转录变化和SOX10+黑色素细胞再增殖所证实的原位细胞恢复——为芦可替尼乳膏治疗白癜风的效果提供了全面的证据链。每日两次外用芦可替尼乳膏在成年非节段型白癜风患者中于第12周即显著降低皮肤和血清中CXCL10表达，皮肤中的降低更为显著。皮损皮肤和血清CXCL10表达均与基线白癜风累及范围显著相关。接受芦可替尼乳膏治疗的患者实现了显著的复色，且CXCL10表达的降低与复色显著相关。芦可替尼乳膏治疗24周后，皮损皮肤黑色素细胞计数显著增加，并与F-VASI改善呈正相关。
CXCL10表达与基线白癜风累及范围的相关性，以及芦可替尼乳膏治疗后血清和皮损皮肤中CXCL10表达的降低，与既往研究一致，支持CXCL10在白癜风发病机制中的核心作用。DEPs通路分析显示芦可替尼乳膏治疗后与Hallmark干扰素γ应答通路相关的蛋白减少，结合CXCL10下调，支持IFN-γ–CXCL10轴作为白癜风发病机制的中心介质。CXCL10的受体CXCR3在CD8+ T细胞上表达上调，CXCL10-CXCR3信号通过正反馈环募集更多自身反应性CD8+ T细胞并维持自身免疫。因此，通过下调CXCL10表达中断CD8+ T细胞募集是白癜风的重要治疗策略，本研究结果证实该通路可通过外用芦可替尼进行调节。
基线时CXCL10 mRNA表达在非皮损皮肤（邻近靶皮损）和皮损皮肤（活动性靶皮损边界内）中相似，可能提示活动性靶皮损邻近的非皮损皮肤也已具备脱色潜能。芦可替尼乳膏治疗后皮损皮肤CXCL10表达显著下调，但未收集非皮损皮肤活检进行基线后比较。临床前数据表明外用芦可替尼可在皮肤中维持近乎完全的JAK-STAT信号抑制，而血浆芦可替尼浓度可忽略不计。III期TRuE-V1/TRuE-V2试验中，白癜风患者使用芦可替尼乳膏1年后平均稳态血浆浓度约为JAK相关骨髓抑制半最大浓度的20%。尽管血浆芦可替尼水平较低，当前数据提示白癜风系统性生物标志物——包括早在12周即显著下调的血清CXCL10——可通过芦可替尼乳膏的外用JAK1/JAK2抑制有效调节。血清CXCL10的系统性降低可能反映皮肤来源的下调，但皮损与循环CXCL10的关系尚未确立，需要进一步机制分析。
与面部较非面部区域对复色更敏感的既往研究一致，本研究中F-VASI在第12周即出现显著改善，而T-VASI在第24周才出现。与临床改善一致，皮肤和血清CXCL10表达水平在芦可替尼乳膏治疗的第12、24和40周均显著下调。皮肤CXCL10水平与F-VASI和T-VASI评分呈中度但显著的相关性，而血清CXCL10水平与VASI评分的相关性较弱。皮肤CXCL10表达与表皮基底层白细胞浸润程度相关，VASI评分与皮肤CXCL10表达的相关性强于血清，可能反映外用芦可替尼乳膏首先减少局部白细胞浸润。
研究局限性包括交叉患者人群较小、交叉时患者疾病阶段和免疫激活水平可能存在差异、疗效与生物标志物的相关性仅限于CXCL10且仅分析至24周。白癜风是多因素疾病，未来研究不仅需要进一步阐明IFN-γ/CXCL10介导的脱色及芦可替尼乳膏对该轴的调节，还需评估可能导致不完全应答的其他致病机制，包括组织驻留记忆T细胞的持续存在、氧化应激以及阻止黑色素细胞分化、迁移、增殖和存活的因子。
综上所述，芦可替尼乳膏总体耐受性良好，并实现显著复色，与既往非节段型白癜风研究结果一致。芦可替尼乳膏治疗12周后显著降低血清和皮损皮肤中CXCL10表达，CXCL10表达的变化与T-VASI复色改善显著相关。芦可替尼乳膏治疗后黑色素细胞计数的增加与F-VASI复色改善呈正相关。这些发现与IFN-γ–CXCL10轴作为白癜风发病机制中心介质的角色一致，并提供了芦可替尼乳膏对其调节的证据。此外，这些观察表明CXCL10可能作为有效复色的潜在早期生物标志物，血清CXCL10在3个月时的下调与持续芦可替尼乳膏治疗期间的复色相关。血清CXCL10表达降低的早期证据可能对等待皮损可见复色的患者具有鼓舞作用。
