《Frontiers in Cardiovascular Medicine》：Association between chronic sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors use and right ventricular function in hemodynamically stable patients with acute pulmonary embolism
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背景： 急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，PE）是一种常见的心血管疾病，具有较高的发病率和死亡率，其预后在很大程度上取决于右心室（right ventricular，RV）受累的程度。钠-葡萄糖协同转运蛋白2（sodium-gluc
背景： 急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，PE）是一种常见的心血管疾病，具有较高的发病率和死亡率，其预后在很大程度上取决于右心室（right ventricular，RV）受累的程度。钠-葡萄糖协同转运蛋白2（sodium-glucose cotransporter 2，SGLT2）抑制剂可改善心力衰竭（heart failure，HF）患者的预后，并对左心室（left ventricular，LV）重构产生有利影响；然而，其对急性PE中RV功能的影响在很大程度上仍未被探索。研究人员假设，在急性PE患者中，长期接受SGLT2抑制剂治疗与较低的临床充血发生率和更有利的临床病程相关。
方法： 研究人员对30例长期接受SGLT2抑制剂治疗的患者与90例对照组患者进行了回顾性比较，采用1:3匹配，匹配变量包括年龄、性别、合并症和背景药物治疗。比较两组间的超声心动图和临床结局，包括三尖瓣环收缩期位移（tricuspid annular plane systolic excursion，TAPSE）、收缩期肺动脉压（systolic pulmonary artery pressure，SPAP）和临床充血情况。
结果： 接受SGLT2抑制剂治疗的患者具有更高的TAPSE值（19.4±2.7 vs. 17.3±5，95%置信区间（Confidence interval，CI）0.7–3.5，p=0.004），临床充血体征更少（6.7% vs. 25.6%，比值比（Odds ratio，OR）0.21，95% CI 0.05–0.94，p=0.03），肌钙蛋白水平更低（14.5（5.3–51）vs. 64.5（20–177），95% CI（33–108），p<0.001），N末端前脑钠肽（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）水平更低（158（96–443）vs. 1000（333–3433），95% CI（467–1153）pg/mL，p<0.001）。两组间因呼吸困难或临床充血导致的1年再入院率无显著差异（OR 0.34，95% CI（0.1–1.2），p=0.13）。
结论： 在血流动力学稳定的急性PE患者中，长期SGLT2抑制剂治疗与指数事件期间更有利的RV功能相关；然而，这一相关性并未转化为长期临床结局的改善。这些发现有待前瞻性研究证实。
论文解读
一、研究背景与目的
急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，PE）是一种常见的心血管疾病，具有较高的发病率和死亡率，其预后主要取决于右心室（right ventricular，RV）受累程度。目前PE的风险分层主要依据血流动力学状态、RV受累程度以及心肌损伤或室壁应力生物标志物（如肌钙蛋白和N末端前脑钠肽（NT-proBNP））的水平。在急性PE中，收缩期肺动脉压（systolic pulmonary artery pressure，SPAP）的突然升高导致RV扩张和功能障碍，最终可能决定血流动力学状态。
钠-葡萄糖协同转运蛋白2（sodium-glucose cotransporter 2，SGLT2）抑制剂被认为是心力衰竭（heart failure，HF）和慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患者的基石治疗药物，主要通过多种多效性通路发挥作用，包括改善心脏代谢、改变线粒体自噬、增强利尿、抗纤维化作用以及改善内皮功能。既往研究主要关注其对左心室（left ventricular，LV）功能和重构的影响，关于SGLT2抑制剂对RV影响的数据目前仅限于慢性疾病（如慢性HF和成人先天性心脏病）中的超声心动图研究和临床研究。目前尚无研究评估SGLT2抑制剂在急性期影响RV的疾病中的安全性和有效性。基于SGLT2抑制剂的多效性心血管获益，研究人员假设在急性PE背景下，SGLT2抑制剂可能通过保护RV功能从而防止血流动力学恶化，进而与良好的安全性和有利结局相关。
二、研究设计与主要结论
研究人员开展了一项回顾性、探索性、假设生成性研究，纳入2022年1月至2025年12月期间因急性PE住院的患者，共识别632例急性PE患者，其中30例（4.7%）在指数事件前长期接受SGLT2抑制剂治疗（最短持续时间2个月，中位时间4个月）。排除标准包括高危患者和伴有恶化的中高危患者（接受静脉溶栓或血管内超声辅助干预）、既往有HF或LV功能障碍的患者以及实验室或超声心动图数据缺失的患者。研究人员将30例接受SGLT2抑制剂治疗的患者与90例对照组患者按1:3比例进行倾向性评分匹配，匹配变量包括年龄、性别、体重指数（body mass index，BMI）、背景疾病、实验室参数和基础药物治疗。
研究结论为：在血流动力学稳定的急性PE患者中，长期SGLT2抑制剂治疗与指数事件期间更有利的RV功能相关，表现为更高的三尖瓣环收缩期位移（tricuspid annular plane systolic excursion，TAPSE）值、更少的临床充血体征以及更低的心脏生物标志物水平；然而，这一相关性并未转化为长期临床结局的改善，两组间1年再入院率无显著差异。该研究是首个探讨这一问题的研究，具有重要的假设生成意义，为后续前瞻性研究和随机对照试验提供了依据。
三、主要关键技术方法
本研究采用的主要技术方法包括：其一，回顾性队列研究设计，研究队列来源于2022年1月至2025年12月期间在心脏病科、重症监护病房和心脏重症监护病房住院的急性PE患者，诊断通过CT血管造影或灌注成像确认；其二，倾向性评分匹配（propensity score matching）用于减少基线差异，采用1:3完全最近邻匹配法，匹配变量包括年龄、性别、BMI、背景疾病、实验室参数和基础药物治疗；其三，标准化超声心动图评估，使用Philips Epiq-7机器和Epiq X8-2t探头，由超声心动图专业专家心内科医师进行分析和计算，包括TAPSE的M型超声测量、基于三尖瓣反流峰值速度和下腔静脉直径及塌陷度估算的右心房压（right atrial pressure，RAP）计算SPAP；其四，统计学分析采用Fisher精确检验和Welch t检验或Mann–Whitney U检验比较分类变量和连续变量，Kaplan–Meier曲线用于展示两组再入院情况。
四、研究结果
基线特征（匹配前）： 匹配前，SGLT2抑制剂组与对照组在糖尿病患病率（86.7% vs. 34.4%，p<0.001）、RAAS抑制剂使用率（60% vs. 39.9%，p=0.036）、二甲双胍使用率（76.7% vs. 55.6%，p=0.024）和肌酐水平（0.83±0.28 vs. 1.12±0.6 mg/dL，p<0.001）方面存在显著差异。
基线特征（匹配后）： 1:3匹配后，两组间各基线变量均无显著差异（p均>0.05），标准化均数差大多低于0.1，表明匹配后组间协变量平衡良好。
超声心动图参数和临床结局： SGLT2抑制剂组患者TAPSE值显著更高（19.4±2.7 vs. 17.3±5 cm，p=0.004），临床充血发生率显著更低（6.7% vs. 25.6%，p=0.03），肌钙蛋白中位数显著更低（14.5（5.3–51）vs. 64.5（20–177）ng/L，p<0.001），NT-proBNP中位数显著更低（158（96–443）vs. 1000（333–3433）pg/mL，p<0.001）。两组间SPAP（36.5±7 vs. 39.2±11.7 mmHg，p=0.14）、RV扩张比例（13.3% vs. 27.8%，p=0.14）、静脉利尿剂使用率（16.7% vs. 22.2%，p=0.6）、收缩压（124.7±17.0 vs. 129.2±21 mmHg，p=0.246）和心率（86±15 vs. 91±19 次/分，p=0.145）均无显著差异。简化肺栓塞严重程度指数（simplified Pulmonary Embolism Severity Index，sPESI）评分两组间具有可比性（1（0–2）vs. 1（0–2），p=0.6）。两组均未记录到糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）事件。
1年再入院： 两组间因呼吸困难、胸痛或复发性血栓栓塞事件导致的1年再入院率无显著差异（OR 0.34，95% CI（0.1–1.2），p=0.13），Kaplan–Meier曲线显示两组再入院率差异无统计学意义（log-rank p=0.13）。
五、讨论与结论
讨论部分指出，SGLT2抑制剂通常可降低LV充盈压，其效应通过多种机制介导，包括减少血浆和间质容量、降低LV前负荷、改善心室-血管相互作用以及可能改善心肌松弛和顺应性。因此，长期SGLT2抑制剂使用与急性PE中改善的RV功能之间的潜在关联不能仅归因于较低的LV充盈压。其他机制包括容量状态改变和心脏代谢效应可能有所贡献，但对PE诱导的RV功能障碍的直接保护作用尚未得到证实。在肺动脉高压动物模型中，SGLT2抑制剂已被证明可减轻肺血管重构和RV肥大及纤维化，这些效应可能通过抗炎机制介导，包括抑制NLRP3炎症小体激活、下调多种白细胞介素介导的信号通路、调节线粒体自噬、营养感应通路、氧化应激和纤维化。既往慢性条件下的超声心动图研究也报告了SGLT2抑制剂对RV的有利发现，包括RV心肌做功指数和肺动脉僵硬度改善以及SPAP降低。尽管本研究发现SGLT2抑制剂组TAPSE更高且临床充血体征更少，但SPAP和RV扩张率在两组间无显著差异，这可能与急性PE中SPAP测量受既往肺压和超声心动图评估时间影响有关。两组间利尿剂使用无显著差异，尽管对照组临床充血发生率更高，这可能反映利尿剂启动决策主要基于个体临床判断。再入院在急性PE后很常见，约半数患者在一年内再入院，主要与复发性静脉血栓栓塞、抗凝相关出血或血栓未完全溶解、持续性RV功能障碍、PE后综合征或慢性血栓栓塞性肺动脉高压导致的持续性呼吸困难和胸痛有关。本研究中未观察到再入院率的显著差异，可能归因于样本量小以及仅纳入血流动力学稳定患者（其总体再入院率相对较低）。
研究结论为：在这项针对急性PE患者的小型回顾性研究中，研究人员报告了背景SGLT2抑制剂治疗与RV功能和生物标志物的有利效应之间存在相关性；然而，这一相关性并未转化为长期临床结局的改善。未来需要随机对照试验来证实这些发现。
