超声引导下星状神经节阻滞（SGB）对腹腔镜部分肾上腺切除术术中血流动力学及血管活性药物需求的影响：一项随机临床试验

《Frontiers in Neuroscience》：Effect of ultrasound-guided stellate ganglion block on intraoperative hemodynamics in laparoscopic partial adrenalectomy: a randomized clinical trial

目的：本研究旨在评估超声引导下星状神经节阻滞（stellate ganglion block，SGB）对接受腹腔镜部分肾上腺切除术患者术中血流动力学参数的影响。患者与方法：共纳入72例拟行腹腔镜部分肾上腺切除术的肾上腺肿瘤患者，按1:1比例随机分配至星状神经节阻滞（SGB）组或对照组。主要结局为术中高血压发生率，定义为收缩压（systolic blood pressure，SBP）≥180 mmHg或平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）较基线升高≥30%。次要结局包括在9个预定义围术期时间点测量的MAP和心率（heart rate，HR）、术中血管活性药物消耗量以及围术期不良事件发生率。结果：SGB组术中高血压发生率显著低于对照组（14.3% vs. 37.1%，p=0.029）。与对照组相比，SGB组患者在气管插管后即刻至手术结束的8个时间点MAP和HR显著降低（p<0.05）。SGB组术中酚妥拉明（phentolamine）消耗量显著低于对照组[0（0–4）mg vs. 0（0–0）mg；p=0.008]。相反，SGB组去甲肾上腺素（norepinephrine）消耗量显著更高[0（0–0）mg vs. 0（0–8）mg；p=0.004]。两组艾司洛尔（esmolol）和阿托品（atropine）消耗量及围术期不良事件发生率差异均无统计学意义。结论：超声引导下SGB可降低腹腔镜部分肾上腺切除术术中高血压发生率和酚妥拉明需求。尽管SGB组术中去甲肾上腺素剂量略有增加，但未发生围术期不良事件。两组不良反应发生率亦无显著差异。

肾上腺肿瘤是泌尿外科常见肿瘤，主要包括嗜铬细胞瘤/副神经节瘤（pheochromocytoma/paraganglioma，PPGL）、原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism，PA）、库欣综合征（Cushing’s syndrome，CS）和无功能肾上腺腺瘤（non-functioning adrenal adenomas，NFAs），当前流行病学研究估计其患病率约为4–6%。腹腔镜部分肾上腺切除术具有微创、术后疼痛轻和恢复快等优点，已成为广泛采用的临床术式。然而，手术操作肿瘤可诱发儿茶酚胺释放，引起显著血流动力学波动；二氧化碳（CO₂）气腹还会增加体循环阻力和动脉血压，进一步加剧血流动力学扰动。因此，维持术中血流动力学稳定是该类患者麻醉管理的关键挑战。星状神经节（stellate ganglion，SG）由下颈神经节和第一胸神经节融合形成，通常位于C₆和C₇椎体横突前方，是颈交感神经系统的重要组成部分。星状神经节阻滞（SGB）通过向SG周围组织注射局部麻醉药实施，目前广泛用于围术期心律失常、围绝经期潮热、睡眠障碍和创伤后应激障碍等临床管理。既往研究显示SGB可调节下丘脑–垂体–肾上腺（hypothalamic–pituitary–adrenal，HPA）轴活性，从而调节肾上腺激素分泌。基于上述病理生理和药理学依据，研究人员假设术前超声引导下SGB可通过减弱交感神经活性和调节肾上腺激素分泌，维持肾上腺肿瘤患者腹腔镜部分肾上腺切除术中的术中血流动力学稳定，并据此开展随机对照试验评估术前超声引导下SGB对该人群术中血流动力学的影响。研究结论表明，超声引导下SGB可降低腹腔镜部分肾上腺切除术术中高血压发生率和酚妥拉明需求；尽管SGB组术中去甲肾上腺素剂量略有增加，但未发生围术期不良事件，两组不良反应发生率亦无显著差异。该研究为这类手术的围术期麻醉管理提供了潜在策略。

关键技术方法：本研究为单中心、前瞻性、随机对照、单盲试验，样本队列来源于山西白求恩医院。72例肾上腺肿瘤患者按1:1随机分为SGB组和对照组；SGB组于全麻诱导前20 min在超声引导下C₆水平注射1%利多卡因3 mL，以同侧Horner综合征判断阻滞成功，对照组行盲法假操作。所有患者接受标准全麻管理，建立有创动脉血压监测，脑电双频指数（bispectral index，BIS）维持40–60，记录9个围术期时间点MAP和HR；主要结局为术中高血压，次要结局包括血管活性药物消耗和围术期不良事件；采用线性混合效应模型分析重复测量数据，样本量依据预试验计算。

研究结果：3.1 两组不同时间点MAP比较：通过预设时间点重复测量及线性混合效应模型分析显示，与基线T0相比，对照组T1 MAP显著升高，T7和T8显著降低；SGB组T2至T8 MAP显著低于基线；组间比较显示SGB组T1–T8 MAP均显著低于对照组（均p<0.05）。3.2 两组不同时间点HR比较：对照组T1 HR显著升高，T3、T5–T8显著降低；SGB组T1与基线无显著差异，T3、T5–T8显著低于基线；组间比较显示SGB组T1–T8 HR均显著低于对照组（T1–T6 p<0.001，T7 p=0.004，T8 p=0.001）。3.3 两组术中高血压发生率、血管活性药物使用及不良反应发生率比较：SGB组术中高血压发生率为14.3%（5/35），显著低于对照组的37.1%（13/35）（p=0.029）；SGB组酚妥拉明消耗量显著低于对照组（p=0.008），去甲肾上腺素消耗量显著高于对照组（p=0.004）；两组艾司洛尔和阿托品消耗量无统计学差异；表4显示SGB组低血压发生率高于对照组（34.3% vs. 5.7%，p=0.006），但围术期不良事件发生率无显著差异。SGB组全部患者出现短暂同侧Horner综合征，未观察到持续性术后Horner综合征；仅1例出现短暂声音嘶哑，术后2 h内完全缓解。

讨论部分总结：研究人员指出，腹腔镜部分肾上腺切除术中严重血流动力学波动主要源于肿瘤自身病理生理和手术干预的双重应激反应；SGB可能通过直接抑制颈胸交感链交感传出、调节HPA轴活性以及预先阻断手术牵拉触发的交感反射等机制改善术中血流动力学。研究结果与Xue等、Chen等和Lao等的既往研究一致，即SGB可降低术中MAP和HR或减少MAP波动；与Rahimzadeh等报道SGB对腹腔镜妇科手术围术期血流动力学无明显影响不一致，作者认为可能主要与研究对象病理生理状态差异有关。SGB组去甲肾上腺素消耗增加可能与交感抑制导致外周血管阻力下降、血压降低有关，也可能与术中镇痛深度评估不足、瑞芬太尼剂量相对较高有关；尽管去甲肾上腺素需求增加，但在标准化麻醉管理和适当血管活性药物滴定下，SGB未增加术中不良事件风险。研究局限性包括单中心、样本量有限、排除嗜铬细胞瘤患者、未按肾上腺肿瘤亚型进行预设分层分析、仅关注术中血流动力学而缺乏术后心血管功能和生活质量随访数据。研究结论翻译：术前超声引导下SGB可有效降低接受腹腔镜部分肾上腺切除术患者术中高血压风险；该策略为该患者人群围术期麻醉管理提供了潜在优化方案，且不增加术中不良事件风险。