与美洲印第安人/阿拉斯加原住民成人开展的焦点小组讨论：探讨药物滥用与服务获取问题

《Journal of Addictions Nursing》：Focus Groups With American Indian/Alaska Native Adults to Discuss Substance Misuse and Access to Services

　　

背景：新冠肺炎疫情开始后，美国的药物过量死亡人数增加了53%，其中美国印第安人/阿拉斯加原住民（AI/AN）相比美国所有种族/民族群体，其药物过量死亡率最高。历史创伤与AI/AN群体的物质使用问题存在关联。历史创伤最早于20世纪90年代被提出，是指北美殖民化导致AI/AN社区土地、人口和文化丧失后的代际性创伤反应。"双眼视界"是多重视角交融的礼物，被许多原住民群体所珍视，其中包括口头叙事。本研究的目的是倾听部落成员关于青少年物质使用问题的担忧，以及他们对预防和治疗的想法。

方法：本研究采用焦点小组访谈方法。共完成了5个焦点小组访谈，参与者为20名自报身份为AI/AN的18岁以上成年人。

结果：研究浮现出若干主题，既涉及物质使用障碍的预防，也涉及治疗。参与者表达了对他们在州和联邦数据集中"不可见"的担忧，缺乏获得医疗服务的途径，以及青少年缺乏能够激发其未来志向的亲社会机会。他们表达了对污名化以及同伴和社交媒体潜在负面影响的担忧。许多参与者认为有两种方法可能有所帮助：一是尽早从小学阶段就开始开展预防项目，二是采取代际干预方法。

结论：为更全面地了解AI/AN阿片类药物使用障碍药物治疗患者的需求，未来的研究应纳入对物质使用障碍患者及其家庭的访谈。进一步理解物质使用障碍患者的经历及其治疗过程，有助于推进具有创伤知情和文化敏感性的创新治疗方案。实施社区参与式行动可以增加AI/AN家庭需求得到满足的保障。

引言：2017年，美国因每年约7万人因药物过量死亡而宣布进入公共卫生紧急状态（联合国毒品和犯罪问题办公室，2020年）。2019年，12岁及以上人群中约有1000万人报告曾滥用阿片类药物（美国国家卫生统计中心，2021年）。新冠肺炎疫情开始后，美国药物过量死亡人数增加了53%（美国疾病控制与预防中心，2022年），其中美国印第安人/阿拉斯加原住民的死亡率在所有种族/民族群体中最高（Bauer等人，2024年）。

成瘾的一个预测因素是早期生活经历创伤（Mate，2008年）。历史创伤最早于20世纪90年代被提出，是指北美殖民化导致AI/AN社区土地、人口和文化丧失后的代际性创伤反应（Brave Heart & DeBruyn，1998年）。历史创伤与AI/AN群体的物质使用行为存在关联（Whitesell等人，2012年）。代际创伤、系统性歧视和流离失所是殖民化的下游效应，种族主义经历往往构成了AI/AN物质使用群体的人生经历（Shahram等人，2017年）。

对于马什皮万帕诺亚克族和麻萨诸塞州的其他部落来说，这种创伤仍在持续，与家园遭受的侵害密切相关。从殖民时代的非法和被迫土地出售开始，到美国共和国早期时期的资源掠夺（马什皮起义）以及美国内战末期（《麻萨诸塞州印第安人入籍与分配法》），侵害始终未停止。最近甚至在2020年，美国印第安人事务局接到通知，称美国内政部因联邦法院判决被要求撤销2015年授予马什皮万帕诺亚克族的特别土地指定，导致该部落丧失了超过300英亩的保留地地位（Marcelo，2020年）。尽管这一决定最终被推翻，但侵害仍在继续。家园土地和自主权的丧失使原住民的经济参与和住房安全受到边缘化。因此，确保在提供阿片类药物使用障碍药物治疗及其他物质使用障碍护理的项目中整合创伤知情且文化适当/包容的照护，具有极其重要的意义。

原住民知识体系认为知识不仅产生于智性领域，还源于情感领域（心）、动力领域（身体）和灵性领域（灵魂）。原住民方法学研究中许多概念通过故事来表达（Kovach，2021年）。"双眼视界"（Iwama等人，2009年）指的是一眼以原住民知识体系的优势来观察，另一眼以西方知识体系的优势来观察，学会将这两只眼睛一起使用，造福所有人。"双眼视界"是多重视角交融的礼物，被许多原住民群体所珍视（Iwama等人，2009年），鼓励定性与定量方法的并用。

AI/AN社区成员对西方方法存在不适感，对心理健康服务缺乏信任，这造成了在印第安地区实施循证物质使用障碍治疗的障碍（Greenfield & Venner，2012年）。AI/AN社区不信任由非原住民研究人员开发的循证治疗（Gone，2007年；Novins等人，2011年；Skewes & Lewis，2016年）。这完全可以理解，因为许多循证治疗方法往往不承认部落主权，且治疗方法中的某些方面与AI/AN文化不相符（Gone，2007年；Venner等人，2016年）。本研究的目的是倾听部落成员关于青少年物质使用问题的担忧，以及他们对预防和治疗的想法。

方法

设计
本研究采用焦点小组访谈作为质性研究方法。焦点小组访谈被广泛用于多种目的，包括收集多样化观点、头脑风暴、发掘参与者的潜在态度、识别关注领域，以及突出文化认知和行为以定制干预策略（Morgan，1998年）。在招募或数据收集活动开始之前，获得了马萨诸塞大学和麻萨诸塞州公共卫生部的机构审查委员会批准。在向参与者提供项目信息后，在开始小组访谈前获得了口头知情同意。焦点小组访谈进行了录音，并逐字转录。每次访谈后对数据进行转录，并逐行仔细审阅转录稿。三名团队成员独立审阅转录稿，然后会面讨论并比较分析结果。采用持续比较分析法，通过迭代步骤对数据进行澄清（Tie等人，2019年）。每次访谈中，数据都与之前的访谈进行对比（Boychuk Duchscher & Morgan，2004年）。研究团队识别出需要进一步探索的空白领域，从而调整焦点小组问题以明确主题。随着新数据的获取，将其与之前的焦点小组进行比较。通过这一迭代过程，主题和类别逐渐变得更加精确，通过发现一致性和差异性加以完善。正是通过这种重复的过程，概念得以精炼，并形成理论上相关的类别（Tie等人，2019年）。团队成员独立审阅转录稿后，会面讨论。采用质性描述方法（Sandelowski，2010年），浮现出若干主题。

样本
5个焦点小组的招募由地理位置决定。所有参与者年龄均超过18岁。COVID-19疫情前，与尼普穆克族和马什皮部落成员完成了2个焦点小组访谈。COVID-19疫情后，选择了3个地理位置，包括农村地区（西马萨诸塞州）、城市地区（波士顿）和新兴成年人群（马萨诸塞大学波士顿分校）。参与者报告了其部落归属，并获得了礼品卡作为参与回报。

结果

设计与样本
通过麻萨诸塞州的部落和原住民服务机构招募参与者。共有20人参与，14人为女性，6人为男性。参与者报告了多种部落归属，包括马什皮万帕诺亚克族（N=15）、尼普穆克族（N=4）、卢姆比族（N=2）、克里族（N=1）、图尼卡比洛克西族（N=1）和东部班德切罗基族（N=1）。

主题

研究浮现出若干主题，既涉及物质使用障碍的预防，也涉及治疗。参与者表达了对他们在州和联邦数据集中"不可见"的担忧，缺乏获得医疗服务的途径，以及青少年缺乏能够激发其未来志向的亲社会机会。他们表达了对污名化以及同伴和社交媒体潜在负面影响的担忧。许多参与者认为有两种方法可能有所帮助：一是尽早从小学阶段就开始开展预防项目，二是采取代际干预方法。以下将对每个主题进行进一步讨论。

原住民的"不可见性"

多名参与者对州和联邦调查问卷中人口统计学数据的收集方式表示担忧，认为这种方式无法准确反映AI/AN社区成员的真实数量。一位参与者说："而那些对我社区充满热情的人们……他们正在打一场520多年的战斗……历史和教育告诉我们，要么我们不存在，要么我们的价值太低，以至于不值得……" 对于城市地区的AI/AN个体来说，这种情况尤为严重，因为他们更可能是混血。历史上，种族/民族的报告选项仅限于四个类别：非西班牙裔白人、西班牙裔、黑人和其他。近年来，美国印第安人/阿拉斯加原住民和亚裔美国人被新增为选项。然而，由于研究样本仅纳入报告单一种族/民族的个体，因此并未代表AI/AN人群。正如一位参与者所说："所以，最初的障碍……是数据中的不可见性……背后支撑这一现象的认知是样本量太小，存在隐私问题[增加了对个体被识别的恐惧，因此不分析数据]……"

另一位参与者对AI/AN社区成员获取资源的限制表示担忧，尽管这些成员已在当地社区居住了数十年。一位参与者表示："你知道我们本质上是不可见的，因为我们不在我们的传统社区里。" 通常，可用资源仅限于美国联邦资助部落的注册会员。正如一位参与者所说：

"我们不仅有来自本州部落的原住民成员，还有来自全美许多部落的成员……第一民族[加拿大原住民]在获取资源方面稍微困难一些，因为如果资源来自联邦政府，他们并不总是被包括在内。"

参与者还就青少年机会方面的"不可见性"表达了关切，例如就业和项目安排。一位参与者对这一困境表达了沮丧。"这里看起来不像你在西部看到的那种保留地……这是富人的土地[科德角]……非原住民在这里获得暑期工作，但原住民青少年却没有同样的机会。" 他们谈到缺乏机会如何影响原住民青少年的未来志向。由历史创伤导致的"不可见性"加剧了抑郁和风险行为。"当我们无法在当地找到那种机会时……那会导致什么呢……好吧，那就走捷径，去卖毒品。"

其他人讨论了州农村地区缺乏面向青少年的项目，而农村地区部落和原住民服务机构之间缺乏联系，使这一问题更加严重。正如一位参与者所说："甚至在我们这里，我们彼此之间也存在可见性问题……我们没有一个稳固的可见性网络来了解彼此在做什么，以便我们能够相互支持。"

污名化与影响

在所有焦点小组中，参与者讨论了与物质使用障碍相关的污名化以及殖民化导致的创伤如何影响了AI/AN群体的求助行为。"物质使用障碍在家庭中是隐藏的；我认为人们不会谈论它。" 他们还讨论了寄宿学校的历史如何影响了AI/AN群体目前的求助行为，因为他们担心孩子会被带走，就像过去那样。儿童和家庭服务部是部落社区的主要担忧对象，正如一位参与者所述：

"尤其是与儿童和家庭服务部的关系存在问题，家庭感到不愿寻求帮助资源，不仅仅是治疗，你知道的，还有增强家庭结构的资源，食物、公正、住房、基本需求，因为他们害怕失去孩子。"

许多人表示担忧，如果没有未来志向，青少年将受到同伴的影响。他们强调希望"让原住民青少年的心思远离一切[酒精和毒品]他们将要看到和听到的东西。" 事实上，参与者认识到同伴的影响力，指出："……它会迅速膨胀……一个人开始滥用物质，然后突然所有同伴都开始这样做。"

然而，他们认识到，由于缺乏时间，AI/AN青少年正在经历文化体验的丧失。

例如，一位参与者说道："父母打着两份工，谁有时间再多花十五美元买根鱼竿，再教孩子怎么钓鱼……我自己身为[父母]，要连打两到三份工才能勉强维持生计，我还能做那种事吗？"社交媒体是许多参与者提到的另一个影响因素。他们对年幼的孩子接触社交媒体表示担忧，正如一位参与者所言："我以前是一名小学老师……三年级……学生们根本不听数学老师讲课……他们光顾着玩手机。"尽管[预防工作]"到处都是……但在社交媒体方面却缺乏预防，而这也是他们[原住民青年]所谓'耍酷'或'合群'的方式。"

跨代方法

他们谈到社区因高死亡人数而遭受的毁灭性打击，指出："我们正面临阿片类药物危机……如果失去了一到两位父母，你本身就处于弱势……更多祖父母在抚养孙辈。"许多人表达了对物质滥用跨代循环的担忧，正如一位参与者所说："我们总觉得他们还小，没注意家里有多少姑姑、叔叔去世了，也没注意家里发生了什么……但他们心里清楚。"

年轻成年人的流失被讨论为向年轻一代传承文化的一个重大隐忧："我们正在失去我们的年轻人，那些本该……学习并将传统延续下去的人……他们因诸多原因离我们而去，[药物过量]死亡、暴力犯罪、累犯。"他们既担心失去亲人所留下的创伤，也担忧这种跨代影响对整个社区的蔓延，"……他们的父母在这样活着……他们的生活方式也如此。"

许多人建议采取一种跨代方法来进行预防和治疗。"要采用一种面向家庭的服务方法，把服务提供给父母，父母又能对大一点的孩子产生涟漪效应。"事实上，他们指出："人们是以家庭为单位行动的，因此我们必须采取跨代方法。"

讨论

以下讨论首先比较了：(1) 疫情前后焦点小组的主题；(2) 疫情社区影响调查（CCIS）的发现与焦点小组主题的对比；(3) 疫情前后的药物过量死亡率；(4) 两项创新的实施方法；以及(5) 建立社区关系。

疫情前后焦点小组主题对比

疫情之前，焦点小组讨论集中在为青年提供未来愿景以打破成瘾循环，并指出需要提前开展预防工作和建立跨代方法。疫情之后，讨论重心转向了治疗方面的担忧。考虑到新冠疫情期间美国原住民/阿拉斯加原住民（AI/AN）群体中药物过量死亡人数的急剧增加，从预防转向治疗重心的变化并不令人意外。

将焦点小组主题与CCIS对比——马萨诸塞州公共卫生部调查结果

马萨诸塞州的AI/AN居民常常在数据中"隐形"，因为许多人以其他种族类别的组合身份填报，归类在名为"多种族"的类别中。长期以来，统计惯例只计算那些仅选择"AI/AN"作为单一身份的人。美国社区调查（American Community Census）显示，如果将以多种族身份认同的人也计算在内，马萨诸塞州的AI/AN人口从24,018人增加到93,132人（美国人口普查局，2020年）。AI/AN居民几乎分布在马萨诸塞州的每个城市或小镇，并不像其他种族/族裔那样集中在少数几个社区。

CCIS（Mass.gov，2024年）的关键发现突出了AI/AN居民在疫情期间所面临的经历与不平等：(1) 与白人非西班牙裔居民相比，AI/AN居民外出工作的可能性高1.2倍，而雇主提供个人防护装备和其他风险缓解措施的可能性则低1.3倍；(2) 互联网接入缺乏率较高；(3) 失业可能性高1.6倍，支付账单方面的担忧高1.6倍，担心无法获得食品杂货的可能性高1.9倍。AI/AN个体报告较差心理健康天数（包括物质滥用问题）的可能性高1.2倍，心理健康服务延迟的可能性高1.5倍，其他医疗服务延迟的可能性高1.9倍。

疫情前后焦点小组中提出的担忧与CCIS调查结果相似。具体而言，他们表达了对自身在州数据中"隐形"以及医疗资源获取困难的担忧。参与者讨论了资源可及性问题，调查参与者也是如此。这包括没有宽带无法上网的问题。

疫情前后小组的药物过量死亡率

疫情前后的时间段显示了AI/AN整体人口中国内药物过量死亡率显著不同的增长趋势：从1999年至2019年每10万人0.36例（95%置信区间：0.32，0.41），增长到2019年至2021年每10万人6.5例（95%置信区间：5.7，7.31），其中增幅最显著的是24至44岁年龄组（Bauer等，2024年）。这些区域时间段表明，新冠开始后AI/AN人群的药物过量死亡人数出现了急剧上升。在新冠疫情初期，这一大幅增加在马萨诸塞州的AI/AN人群中同样得到证实，其2022年率值为143.6，远超所有其他群体（MA.gov，2022年）。

两项创新方法

治愈旅舍的建立

药物过量死亡人数的急剧增加促使马斯皮瓦姆帕诺亚格部落宣布进入紧急状态（Mittark，2016年）。11名35岁以下的部落成员已经死亡，留下14名孤儿。新冠疫情期间药物过量死亡人数的进一步增加启动了一项行动计划，旨在创建康复住房，并开始讨论建立"治愈旅舍"（Healing Lodge）——为寻求康复的男性提供的住所。部落购买了一栋房屋，马萨诸塞州公共卫生部物质成瘾服务局（BSAS）提供了启动资金。治愈旅舍可支持8名寻求康复的男性，入住时间最长可达一年。

纳洛酮分发

研究团队与部落及原住民服务机构之间的合作，使得BSAS和/或社区基础的药物过量教育和纳洛酮分发项目得以在文化社区活动中设置摊位，向社区成员分发纳洛酮。每场活动都提供纳洛酮，同时还分发其他物质使用和减害材料。这需要各方之间的信任，这种信任是通过研究团队、部落社区成员和BSAS之间每年数年间每两周一次的会议逐步建立的。自2018年起，BSAS开始参加部落社区活动，在七场活动中每次分发约20至60套急救包。此外，研究团队向部落议会提出了获取一台减害用品自动售货机的可能性。BSAS已同意向部落提供自动售货机并提供纳瑞康（Narcan）用于分发，但部落需要额外采购其他补充用品。议会同意将自动售货机存放在部落社区建筑内，并将就除纳瑞康外向售货机补充其他减害用品进行进一步讨论（马斯皮瓦姆帕诺亚格部落议会会议纪要，2024年12月11日）。

建立社区关系

过去六年间，BSAS与INENAS一直致力于加强和拓展部落社区、原住民服务机构（TNABOs）和州政府机构之间的协作与互惠关系。一个例子是瓦姆帕诺亚格部落同伴康复专家小组，在BSAS康复日庆典上进行了展示，强调了提供以文化为中心、创伤知情护理的重要性。另一个建立关系的例子是，传统的西方治疗项目正在与当地部落社区建立直接合作关系，如埃尔林·蓬格·瓦姆帕诺亚格部落。此外，我们也期待与康复法庭建立合作关系。

启示

需要持续的资金支持，以增加来自少数族裔的服务提供者数量，提高医疗服务提供者的代表性，从而更好地将具有文化匹配性的提供者与需要服务的多样化客户群体对接。此外，评估社区现有的外展项目有助于应对参与者关于社区资源不足、治疗可及性低的担忧。

AI/AN参与者所表达的"隐形"问题需要得到解决。应考虑如何收集人口统计数据，以纳入所有自我认同为AI/AN的个体。此外，应采用组内设计，以增进我们对社区需求的了解。增加AI/AN提供者和科学家的数量也有助于建立信任，并为AI/AN青年树立榜样。

为更好地理解AI/AN物质使用障碍患者的需求，未来的研究应纳入对他们及其家属的访谈。了解物质使用障碍患者的经历有助于推进具有创伤知情和文化敏感性的创造性治疗计划。实施社区参与式行动研究可以确保AI/AN家庭的需求得到满足。

在收集人口统计数据时，允许参与者以多种族身份填报将有助于减少AI/AN部落成员在研究中的"隐形"现象。如前所述，AI/AN人群中药物过量死亡率极高，已被宣布为紧急状态；因此，需要增加康复住房的供给、推广纳洛酮分发，并实施社区参与式行动研究。

结论

AI/AN长者表达了三个主题，聚焦于物质使用障碍的预防和治疗，分别是：数据中的"隐形"问题、病耻感和历史创伤影响了求助行为，以及需要将跨代方法纳入干预策略。文章针对AI/AN社区中这一被忽视的严重问题，提出了在问题认知、预防和管理方面的启示。