《Vaccine: X》：Socio-behavioral barriers and drivers of typhoid conjugate vaccine uptake in Pakistan: a qualitative study using the WHO BeSD framework
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目的：本研究旨在探讨伤寒结合疫苗（Typhoid Conjugate Vaccine, TCV）的社会行为驱动因素，并了解巴基斯坦伤寒疫苗摄取的障碍与促进因素。方法：研究人员于2024年3月至8月在卡拉奇、海得拉巴和拉合尔开展描述性探索性研究。研究人员对女性健
目的：本研究旨在探讨伤寒结合疫苗（Typhoid Conjugate Vaccine, TCV）的社会行为驱动因素，并了解巴基斯坦伤寒疫苗摄取的障碍与促进因素。方法：研究人员于2024年3月至8月在卡拉奇、海得拉巴和拉合尔开展描述性探索性研究。研究人员对女性健康工作者（lady health workers, LHWs）、接种员、医生、社区意见领袖及扩大免疫规划（Expanded Program on Immunization, EPI）项目管理人员进行深度访谈（in-depth interviews, IDIs）。研究人员对10月龄至15岁儿童的父母、LHWs和接种员开展焦点小组讨论（focus group discussions, FGDs）。访谈工具以WHO行为和社会驱动因素（Behavioral and Social Drivers, BeSD）框架为指导，采用半结构化问题。研究人员采用共识定性研究（consensual qualitative research）分析数据，以识别影响接种行为的主题。结果：研究人员开展了63次IDIs和21次FGDs。数据中形成四个总体主题：对伤寒疾病的思考与感受、社会过程、实际问题与动机。照护者的决定受到疾病严重程度认知、对副作用的担忧以及广泛的不信任（包括关于不孕和外国议程的阴谋论）影响。父权权威限制母亲决策，受信任的社区领袖可促进或阻碍接受。实际障碍包括可及性差、等待时间长、免疫记录碎片化及提供者沟通缺口，而学校接种被证明有效。激励措施、熟练接种员和社区动员增强了动机，但错误信息和系统协调薄弱削弱了信心。结论：本研究强调巴基斯坦TCV及EPI项目下其他疫苗接种的沟通、文化和系统性障碍。将TCV定位为抗微生物药物耐药性（antimicrobial resistance, AMR）防护、动员社区领袖和男性决策者、激励接种员并利用社交媒体可建立信任。量身定制的可持续干预对优化巴基斯坦及其他类似环境的疫苗摄取至关重要。
研究背景：伤寒热在南亚仍是重要发病和死亡原因。2021年全球疾病负担研究估计，全球伤寒热约造成930万例发病和逾10万例死亡，南亚负担显著。其传播经摄入被粪便污染的食物或水发生。中低收入国家（low- and middle-income countries, LMICs）仍将其视为需抗生素治疗的主要公共卫生问题。2016年11月，巴基斯坦信德省发生广泛耐药（extensively drug-resistant, XDR）Salmonella Typhi暴发，近5000人受累，多为儿童，治疗选择有限并推高住院和费用。为此，Aga Khan University与信德省卫生部在WHO支持下开展Typbar TCV大规模免疫活动；TCV后于2019年在Gavi支持下纳入巴基斯坦国家免疫规划，先在信德省、后旁遮普省推广，全国已覆盖逾3000万儿童。临床试验证实其安全有效，接种后两年保护最高。但影响评估显示，尽管符合条件，培养确诊伤寒病例中接种者不足20%，提示持续存在供需挑战。巴基斯坦TCV覆盖从2021年52%升至2024年84%，但高负担地区发病仍高、覆盖不均。定量数据说明缺口，却较少解释符合条件儿童为何未接种。因此，研究人员应用WHO BeSD框架，识别巴基斯坦TCV摄取的情境特异性障碍与驱动因素，为改善接种策略提供依据。
研究人员采用描述性、探索性定性设计，以WHO BeSD框架指导。样本来源于巴基斯坦卡拉奇（KHI）、拉合尔（LHR）和海得拉巴（HYD）三城市；这些地点依托TCV纳入国家免疫规划后建立的伤寒监测系统、利益相关者参与和多样社会经济人群。2024年开展63次IDIs和21次FGDs；参与者为目的抽样的10月龄–15岁儿童照护者（含已接种和未接种）、LHWs、接种员、EPI官员、医生、学校管理者、社区意见领袖和宗教领袖。访谈指南基于BeSD半结构化并本地化；乌尔都语录音，转写并翻译为英语，交叉核对。分析采用六步主题分析，演绎（BeSD四域）与归纳结合，建码本，两名成员独立审阅并讨论解决差异；以Lincoln and Guba策略（反思性、逐字引语、持续接触、同行评审）保证严谨性。伦理批准和书面知情同意。
研究结果：
3.1 思考与感受（Thinking and feeling）：通过IDIs和FGDs主题分析，照护者的情绪、认知和经历影响TCV决策；部分认可疫苗可防重病死亡，部分低估伤寒严重性而认为其可治疗；接种儿童仍患伤寒可导致有效性怀疑；副作用恐惧、注射疼痛和家庭反弹是重要障碍；既往接种经历影响当前决策；阴谋论包括人口控制、不孕和外国议程；社会经济约束使即时需求优先；对公共卫生和免疫系统不信任及对重复接种活动的疑虑也影响接受；高教育和高收入家庭更偏好私立服务。结论是该域显示TCV摄取受卫生系统不信任、副作用恐惧、既往经历及疫苗安全有效性担忧塑造。
3.2 社会过程（Social processes）：通过IDIs和FGDs分析，可信社区影响者如宗教领袖、政治代表和地主可促进接受并化解拒绝；父权权威常决定接种，限制母亲自主，部分女性担心离婚威胁；族裔信仰和文化实践增加犹豫，如Pashtun社区将疫苗与计划生育联系；高意识和既往正面接种经历的社区更接受。结论是社会规范、家庭权力动态和文化信仰共同塑造TCV接受与犹豫。
3.3 实际问题（Practical challenges）：通过IDIs和FGDs分析，可及性差、距离远和等待长是障碍；学校接种方便有效；省际协调不足和迁移致免疫记录断裂，已全程接种儿童可被误标脱漏；五价疫苗与TCV间隔6个月致遗忘和不依从，估计30–40%脱漏；冷链失败、接种员和监测人员短缺；部分医生不知TCV属常规免疫；不现实覆盖目标导致虚报；学校接种要求执法弱。结论是服务提供、协调和沟通的系统与后勤约束显著阻碍TCV摄取。
3.4 动机（Motivation）：通过IDIs和FGDs分析，激励措施如小额财务奖励或仅信德省手机余额可促需求并便于追踪；社区动员、本地NGO、学校讲座、宗教和法律协会、脊灰工作者网络提高信任和知晓；熟练接种员减少不良事件并提升信心；卫生工作者和社区领袖以身作则；移动应用、社交媒体和提醒等正向信息支持摄取，但病毒式错误视频造成恐惧和抵抗；部分照护者受错误信息影响大于正式渠道。结论是激励、社区动员、可信提供者和沟通共同塑造动机，错误信息降低信任。
讨论部分总结：讨论整合BeSD四域，指出信任和错误信息是核心；障碍在思考与感受、实际问题域更突出，社会过程域障碍与促进因素较均衡，动机域以驱动因素为主，显示BeSD有助于识别需靶向干预的领域。研究结果与巴基斯坦及印度等地关于副作用担忧、低疾病风险感知、社会文化信念、家庭决策者影响、免费疫苗质量担忧等证据一致；也强调可及性、等待、距离与性别经济规范交互；五价后6个月间隔、免疫卡遗失和遗忘与TCV脱漏相关；系统层面省际协调、记录碎片化、冷链、人员短缺和不现实目标导致报告问题；部分医生不知TCV常规免疫。优势为三城市多类利益相关者、社会经济文化多样、同行验证和逐字引语；局限包括照护者回忆偏倚、免疫卡不常可核验、频繁脊灰活动影响回答、未正式评估饱和、未做组间比较、城市限制。结论翻译：改善巴基斯坦TCV摄取需要同时解决需求侧和供应侧障碍。沟通应强调TCV预防伤寒和减少AMR的作用，同时动员可信社区领袖和男性家庭决策者以克服文化阻力。通过熟练接种员、移动提醒和适度激励加强服务提供，并通过受监管社交媒体传递一致信息，可进一步增强信心和信任。同样重要的是解决接种员面临的不现实覆盖目标压力，该压力导致不良报告实践；政策应优先支持性监督和现实目标设定以确保项目完整性。将这些干预嵌入自下而上、社区驱动的框架，并与实时数据系统连接，对维持覆盖率和为巴基斯坦及类似中低收入环境提供政策依据至关重要。这些发现为加强疫苗服务和改善免疫规划公平性提供可操作见解。
