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本研究旨在系统分析铁路道口致命碰撞事故的致因机制。现有关于铁路道口碰撞事故致因的数据较为有限。研究人员采用AcciMap系统思维框架，对澳大利亚和新西兰的151起铁路道口致命碰撞事故进行了全面回顾与分析。研究发现，大多数贡献因素与道路使用者行为及特征相关。研究
本研究旨在系统分析铁路道口致命碰撞事故的致因机制。现有关于铁路道口碰撞事故致因的数据较为有限。研究人员采用AcciMap系统思维框架，对澳大利亚和新西兰的151起铁路道口致命碰撞事故进行了全面回顾与分析。研究发现，大多数贡献因素与道路使用者行为及特征相关。研究还分析了贡献因素之间的因果关系，并采用网络指标（度中心性）识别关键贡献因素。此外，研究对验尸官和运输调查机构提出的184项安全建议进行了分类与归纳。结果表明，多数贡献因素集中于系统较低层级（即设备与环境、物理过程与行为者活动），涉及未能察觉列车或列车警示、分心、视觉障碍等主题。然而，安全建议则倾向于采取系统整体的视角，对政府政策与预算、监管机构与协会等较高系统层级提出了干预措施。AcciMap技术有效支持了对多起事故贡献因素的聚合分析，为铁路道口安全改进提供了实用的实践见解。该研究是首个基于验尸调查与公开调查报告对铁路道口致命事故进行系统回顾与聚合分析的研究，对理解事故致因机制和制定预防策略具有重要意义。
铁路道口碰撞事故是公共交通安全的持续关注焦点。由于列车与道路使用者（驾驶员、摩托车手、骑行者或行人）之间的质量差异，此类碰撞往往比其他类型道路事故造成更严重的后果。当前，大多数用于政策制定与安全干预的数据侧重于事件频率（如碰撞次数、险情次数），而非对事件潜在贡献因素的理解与聚合。现有研究多聚焦于近端因素（事故现场环境和道路使用者的行为与特征），缺乏采用系统思维方法深入分析致命铁路道口事故贡献因素的先例。本研究旨在通过应用系统思维框架AcciMap技术，对澳大利亚和新西兰2001年7月1日至2021年6月30日（新西兰自2007年7月1日起）间发生的151起铁路道口致命碰撞事故进行整体分析。
研究人员认为，按照Rasmussen的风险管理框架，铁路道口碰撞事故是跨越整个系统各层级行为者的决策与行动共同作用的结果，包括距离事故时空中较近的行为者（如道路使用者、列车驾驶员）以及因果链中较为远端的行为者（如管理者、设计者和政策制定者）。研究采用AcciMap技术对来自澳大利亚国家验尸信息系统（NCIS）的验尸官调查记录及澳大利亚和新西兰各运输安全调查机构（ATSB、OCI、OTSI、TAIC）公开的事故调查报告进行了数据提取与聚合分析。具体而言，研究人员构建了一个聚合的AcciMap模型，将贡献因素依据Rasmussen风险管理框架映射到六个系统层级，并采用SocnetV软件进行度中心性网络分析以量化贡献因素间的因果关系权重，进而识别关键贡献因素。此外，研究人员将安全建议依据其指向对象编码映射至相应的AcciMap层级并进行主题归纳。数据来源中，共有151起致命事件涉及151名道路使用者，造成180人死亡，其中27起案例匹配到对应的公开调查报告；135起案例具有充分信息用于贡献因素与安全建议提取，共识别出483项贡献因素（平均每案3.58项）和184项建议（平均每案1.15项）。
研究结果按照以下几个部分进行呈现。首先，在“致命事件的情况”部分，研究通过NCIS数据库数据字段与文档提取并统计了事故的年、管辖区、地点、道口类型、时间段、道路使用者类型、年龄和性别等信息。数据显示，发生在都市/城市（44%）与区域/乡村（56%）的比例相近，主动道口（55%）与被动道口（42%）的比例相近；大多数事件发生在工作日（81%）、日间非高峰时段（50%）。道路使用者以驾驶员（44%）和行人（34%）为主，成年男性占绝大多数（75%）。其次，在“贡献因素”部分，研究发现大多数贡献因素居于AcciMap第2层级（物理过程与行为者活动），最高频的主题包括“未察觉列车或列车警示”（36例）、“其他”（28例）、“让行标志控制道口未停车”（27例）、“损伤/残疾/行动受限”（24例）、“分心”（23例）。居于第1层级（设备与环境）的贡献因素包括“植被视觉遮挡”（10例）、“道口配置含接近角度”（8例）等。第3至第5层级发现的系统级贡献因素极少（各仅1至2项），第6层级未发现任何贡献因素。在“贡献因素间的关系”部分，通过度中心性网络分析识别出五个关键贡献因素，全部位于第2层级：未察觉列车或列车警示（0.069）、未在Stop标志控制道口停车（0.057）、损伤/残疾/行动受限（0.053）、其他（0.051）、物质毒性（0.050）。其中前两个因素与其他因素存在频繁的直接因果关联，后两个因素的关联则较为分散。贡献因素关系呈现了多条通向碰撞事件的不同因果路径。最后，在“安全建议”部分，研究表明建议的指向分布于系统各层级，其中单层级建议最多指向第4层级（地方政府规划与预算/公司管理，44项），其次是第1层级（设备与环境，23项），此外有许多多层级建议，如“通用教育宣传”（10例）、“轨道交通车辆标准变更”（8例）。
研究人员在讨论部分指出，结果在贡献因素与建议之间呈现出不对称现象：贡献因素集中于系统运行层，而建议向系统各层级分布，表明验尸官和调查机构已趋向于系统视角。研究还发现主动道口与被动道口的贡献因素主题存在差异，提示对两类道口的安全管理应区别对待。同时，研究识别出关键循证干预方向，包括新型警示技术开发与评估、轨道车辆标准改进、跨机构合作以及事件报告与调查分析系统的完善。研究人员建议建立政府主导的跨部门协作机制，如维州的部长级咨询委员会模式，以支持实施这些系统性建议。关于研究局限与未来方向，受限于隐私保护，研究未报告贡献因素的组合关系；由于研究仅纳入致命事件，未来可考虑对非致命事件或险情开展深入分析，以获取更全面的贡献因素信息。
研究结论指出，本研究是首个对铁路道口致命事故验尸调查与调查报告进行的综合回顾与聚合分析，证实了AcciMap在多事故数据聚合方面的实用价值。研究同时揭示了当前系统性贡献因素方面的认识不足，并强调了支持对这些事件进行系统性调查的必要性。分析识别出一系列需要道路与铁路行业利益相关者协作实施的共性系统级建议，未来应进一步探索支持此类协作的机制，并对非致命铁路道口事件开展研究。
