《BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology》：Oral Antihyperglycemic Agents Versus Insulin for Gestational Diabetes Mellitus: Societal Cost-Effectiveness Analysis of the SUGAR-DIP Randomized Controlled Trial
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目的：评估序贯口服降糖药（OHA；二甲双胍及格列本脲）对比胰岛素治疗妊娠期糖尿病（GDM）的成本效果。
设计：基于随机对照试验（SUGAR-DIP）从社会视角和医疗保健视角进行的成本效果分析。
场景：荷兰25家医院。
研究对象：孕16至34周被随机分配至OHA
目的：评估序贯口服降糖药（OHA；二甲双胍及格列本脲）对比胰岛素治疗妊娠期糖尿病（GDM）的成本效果。
设计：基于随机对照试验（SUGAR-DIP）从社会视角和医疗保健视角进行的成本效果分析。
场景：荷兰25家医院。
研究对象：孕16至34周被随机分配至OHA组（n=409）或胰岛素组（n=411）的单胎妊娠GDM女性。
方法：采用多重插补处理缺失数据。利用双变量回归结合自助法估计成本和效果的差异，从而推导增量成本效果比。在一系列意愿支付（WTP）阈值下构建了成本效果可接受曲线。
主要结局指标：大于胎龄儿（LGA）、质量调整生命年（QALYs）、成本及成本效果。
结果：OHA略微增加了QALYs（0.009；95% CI 0.004至0.014），相当于约3天的完全健康状态。在LGA规避方面（-0.039；95% CI -0.097至0.018）或社会成本方面（平均差值为-�1004；95% CI -�3503至�1495）均未观察到统计学显著差异。对于LGA，OHA相比胰岛素成本更低但效果更差；而对于QALYs，OHA则成本更低且效果更优。在WTP阈值为�0时，OHA对两项结局具有成本效果的概率均为79%。
结论：尽管QALY获益很小且临床相关性有限，但OHA相比胰岛素在QALYs方面具有较高的成本效果概率。对于LGA，OHA成本较低但效果也较差，其成本效果取决于成本与新生儿结局之间的可接受权衡。
研究背景与问题
妊娠期糖尿病（GDM）是全球最常见的妊娠并发症之一，影响全球约14%的妊娠。GDM对母婴健康构成威胁，不良结局包括大于胎龄儿（LGA）、早产、剖宫产、新生儿低血糖及新生儿重症监护室入院等，给患者带来负担并增加医疗费用。传统上，若饮食控制无法实现血糖达标，胰岛素是GDM的主要药物治疗选择。近年来，口服降糖药（OHA，包括二甲双胍和格列本脲）作为胰岛素的替代方案受到越来越多的关注。荟萃分析显示，二甲双胍在降低LGA风险等不良围产期并发症方面与胰岛素效果相似甚至更优，同时患者满意度更高且治疗成本更低。然而，近期SUGAR-DIP随机临床试验（RCT）报告，对于需要药物管理的GDM患者，序贯OHA策略（二甲双胍，必要时加用格列本脲）相较于胰岛素，未能证明其在主要结局LGA方面的非劣效性。尽管如此，不同治疗策略在生活质量和成本方面的含义可能仍然存在差异。因此，本研究旨在从社会和医疗保健两个视角，评估二甲双胍序贯加用格列本脲（必要时）的策略与胰岛素治疗GDM的成本效果。
研究方法概述
这是一项基于多中心、开放标签、非劣效性随机对照试验SUGAR-DIP（试验注册号NTR6134）的伴随成本效果分析，在荷兰25家医院进行。研究纳入了孕16至34周、单胎妊娠且饮食控制不佳的GDM患者共820名，随机分配至OHA组（n=409）或胰岛素组（n=411）。效果结局包括LGA发生率和质量调整生命年（QALYs），后者通过EQ-5D-5L问卷测量并使用荷兰效用积分体系转换。成本从社会视角衡量，涵盖医疗成本、非正式护理成本和生产力损失成本，数据来源于病历和自我报告问卷。统计分析采用意向性治疗原则，通过链式方程多重插补处理缺失数据，使用双变量回归结合自助法估计成本和效果的差异，计算增量成本效果比（ICER），并绘制成本效果可接受曲线（CEAC）。
研究结果
3.1 参与者
2016年4月至2022年11月间，共有820名参与者被随机分组。最终，OHA组406名、胰岛素组398名参与者纳入本次成本效果分析。OHA组中，320名（79%）通过OHA维持了血糖控制，其中224名（55%）仅使用二甲双胍，96名（24%）使用了二甲双胍联合格列本脲。
3.2 效果
临床有效性分析先前报告OHA组的LGA发生率为23.9%（n=97），胰岛素组为19.9%（n=79）（绝对风险差4.0%；95% CI -1.6%至9.8%；非劣效性p=0.09）。在本研究中，OHA组获得的QALYs显著多于胰岛素组（平均差MD 0.01 QALYs，95% CI 0.0011至0.0237）。
3.3 成本
在整个随访期内，两组间的社会总成本无统计学显著差异。OHA组的社会成本为�21,688，胰岛素组为�22,713（MD -�1,025；95% CI -�3,168至�1,192）。成本差异主要来自OHA组较低的生产力损失成本（�6,615 vs �7,574，MD -�958；95% CI -�2,295至�304）。总体医疗成本在OHA组为�10,697，胰岛素组为�10,663（MD �34；95% CI -�1,069至�1,362），其中分娩相关成本是主要组成部分和差异来源。
3.4 成本效果
从社会视角看，对于LGA结局，ICER为�25,547，意味着OHA组每多出现一例LGA婴儿可节省�25,547。自助法分析显示72%的成本效果对位于成本效果平面的西南象限，表明OHA在预防LGA方面成本更低但效果也更差。在WTP阈值为�0时，OHA对LGA具有成本效果的概率为79%。对于QALYs结局，OHA比胰岛素更有效且成本更低，ICER为-�108,213，即每获得一个QALY可节省�108,213。79%的自助法成本效果对位于东南象限。在WTP阈值为�0时，OHA对QALYs具有成本效果的概率为79%，并在更高的WTP阈值下有所增加。
3.5 补充分析
补充分析的结果总体上与主分析一致。从医疗保健视角看，两组成本相似。在仅使用二甲双胍即达到血糖控制的亚组中，OHA显示出更低的成本和更高的QALYs。完整病例分析的结果也与主分析基本一致。
讨论与结论
讨论总结
这是首个基于试验的药物经济学评价，比较了GDM的药物治疗方案。研究发现，OHA组LGA发生率较高但社会成本较低，同时QALYs有统计学意义的增加，尽管该增益低于通常认为的最小重要差异，在个体层面可能临床意义有限。这些结果指向一个潜在的权衡：一方面OHA改善了生活质量并降低了成本，另一方面可能导致LGA婴儿增加。评估这一权衡的可接受性需要对预防LGA与实现成本节约和生活质量改善的相对重要性做出明确的价值判断。研究的优势包括随机化设计、大样本量、使用验证问卷以及多中心参与。局限性包括依赖于自我报告问卷导致的缺失数据、产后仅6周的短期随访、无法按中心分层进行自助法以及单位成本来源的异质性。研究人员指出，长期随访或决策分析建模对于全面评估成本效果是必要的。
研究结论翻译
使用口服降糖药（OHA）的序贯策略——起始用二甲双胍，必要时加用格列本脲和胰岛素——治疗妊娠期糖尿病，与胰岛素相比，与更高的生活质量和略低的平均社会成本相关。然而，它也与更高的大于胎龄儿（LGA）发生率相关。重要的是，成本估计和效果估计都存在相当大的不确定性。只有QALYs的差异达到了统计学显著性，但效应量很小。虽然结果表明OHA在QALYs结局方面具有很高的成本效果概率，但针对LGA的结论取决于成本、产妇生活质量和新生儿结局之间可接受的权衡。
