《Diabetic Medicine》：The national implementation of ‘Healthy Living’, a web-based type 2 diabetes self-management education and support service: Narrative synthesis of evaluation findings and implications for service delivery and research
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目的：英国国家医疗服务体系（NHS England）采纳了“HeLP-Diabetes”——一项在临床试验中被证实有效的基于网络的糖尿病自我管理教育服务，并将其以“2型糖尿病患者健康生活”（Healthy Living）之名在全英格兰范围内实施。本文旨在对伴随
目的：英国国家医疗服务体系（NHS England）采纳了“HeLP-Diabetes”——一项在临床试验中被证实有效的基于网络的糖尿病自我管理教育服务，并将其以“2型糖尿病患者健康生活”（Healthy Living）之名在全英格兰范围内实施。本文旨在对伴随全国实施过程所开展的一系列混合方法评估研究的结果进行叙事综合。
方法：对服务使用者和NHS工作人员进行访谈、对网站内容进行内容分析、对匿名大型数据集进行分析，并计算成本与健康获益。
结果：服务使用者和卫生专业人员对“健康生活”项目表示欢迎，并提出了改进建议。网络内容与HeLP-Diabetes具有保真度，适合支持自我管理。与其他在线项目类似，项目在参与率和留存率方面存在差异，许多人仅进行了短时间的参与。尽管存在这些挑战，“健康生活”注册者在一年后的血糖水平较常规照护组适度降低（?1 mmol/mol（95% CI：?2，?1）；?0.1%（95% CI：?0.2%；?0.1%））；使用该项目更多的人群效果更好，且该项目具有成本效果。
结论：研究人员提出了英国首个糖尿病自我管理教育项目的逻辑模型。对英国糖尿病照护的启示包括：需要明确不同服务的适用标准、扩大少数族裔和最高贫困地区人群的可及性，以及改善留存率的必要性。未来研究议程包括：就糖尿病服务路径达成共识、探究人们选择（或不选择）参与自我管理服务的方式与原因，以及明确这些服务中哪些组成部分与积极健康获益的相关性最强。
论文主体内容总结
1 引言
2型糖尿病的并发症包括心血管和肾脏疾病、视力问题和肢体截肢，这些并发症给患者及其家庭带来重大健康负担，也给英国国家医疗服务体系（NHS）造成高昂成本。针对已确诊2型糖尿病患者的干预策略之一是糖尿病自我管理教育与支持（DSMES），该策略提供关于药物依从、饮食改善、体力活动增加、情绪管理和维持健康体重等方面的信息和指导。证据表明DSMES可改善健康结局，英国国家健康与临床优化研究所（NICE）建议向英格兰所有2型糖尿病成人提供该服务。
面对面DSMES项目（如X-PERT和DESMOND）通常在小组环境中开展，但参与率仍然较低，障碍包括时间安排、交通成本、工作或照护责任以及合并症。数字干预提供了一种潜在替代方案，尤其适合不愿参加小组会议的人群，并可减少面对面会议可能带来的后勤挑战。国际临床试验综述证据表明数字自我管理干预对2型糖尿病患者有效，但这些结果尚未在全国推广中得到验证。NHS长期计划承诺扩大数字糖尿病自我管理工具的覆盖面。
数字干预也存在风险，社会经济地位（SES）较低人群和部分少数族裔背景人群参与数字项目的可能性较低，而恰恰这些群体更易罹患早发型2型糖尿病且不良健康结局风险更高。数字交付可能加剧不平等，除非针对低SES人群进行项目定制。
2019年，NHS England委托外部数字服务提供商在全国推广数字DSMES项目，名为“2型糖尿病患者健康生活”项目。该项目基于HeLP-Diabetes——由伦敦大学学院团队开发、以理论、证据和参与式设计为基础的网络数字DSMES项目，在降低血糖方面被证实有效且具有成本效果。与HeLP-Diabetes不同，“健康生活”是自包含、自导向的，不包含护士辅助访问和随访电话以及有主持的在线讨论论坛。该项目包含约900个网页，提供文章、视频、自评测验和工具，涵盖饮食、体力活动、药物依从、饮酒和吸烟等主题，分为“学习”、“查找答案”和“工具”三个部分。项目于2019年委托，2020年5月向受限用户提供早期版本测试，2021年8月完整产品广泛可用，2022年5月启动英格兰全科实践实施。
行为改变干预是复杂干预，由许多相互作用的部分组成。将此类干预大规模推广至现实环境面临挑战，尤其是在保持对原始方案保真度的同时确保常规实践中可交付。国家健康与护理研究所（NIHR）委托开展研究项目，调查在RCT中已证实有效的数字干预在全国推广中的实施、保真度、可接受性、使用、有效性和成本效果。
2 叙事综合发现
2.1 人们如何获得“健康生活”？
NHS England将“健康生活”视为DSMES的额外选择，未强制要求地方服务实施该项目。全国推广恰逢全科实践应对COVID-19恢复工作，疫情压力限制了地方实施资源。为此创建了自我转诊途径。地方卫生专业人员对该项目持积极态度，认为适合2型糖尿病患者，但该项目被引入了一个竞争激烈的市场，多个其他DSMES项目争夺关注，导致对“健康生活”在现有2型糖尿病路径中定位的困惑。地方负责人希望获得更清晰的沟通，了解哪些人群可能受益、何时提供以及是替代还是补充其他项目。由于缺乏辅助和临床支持，地方负责人认为该项目更适合自我激励学习和教育程度较高的人群，这导致他们未开展有针对性的实施活动。
2.2 参与率如何因个人特征而异？
2019年至2023年间，21,820名2型糖尿病患者激活了“健康生活”账户。与匹配的常规照护对照组相比，账户激活者更可能是女性（OR 1.91；95% CI 1.85，1.96）、来自贫困程度最低地区（OR 2.09；95% CI 2.00，2.19），且不太可能是亚裔（OR 0.35；95% CI 0.33，0.37）、黑人（OR 0.56；95% CI 0.52，0.60）或当前吸烟者（OR 0.49；95% CI 0.47，0.52）。账户激活者在大多数健康指标（包括HbA1c和BMI）上与对照组相似。
2.3 “健康生活”是否对HeLP-Diabetes具有保真度？
“健康生活”可用的内容质量高，对其所基于的HeLP-Diabetes试验内容具有良好的保真度。研究人员从行为改变技术（BCT）和自我管理任务方面分析比较了内容。尽管格式为符合NHS数字标准而改变，“健康生活”包含了HeLP-Diabetes中指定的BCT和自我管理内容。“健康生活”与HeLP-Diabetes的不同之处在于提供结构化课程供用户按线性方式学习，而非非结构化访问。HeLP-Diabetes中未纳入“健康生活”的方面是全科实践辅助访问和有主持的在线讨论论坛。这是首个如此深入考察DSMES保真度的研究，观察到的保真度水平高于NHS面对面或数字糖尿病预防项目。
2.4 人们使用“健康生活”的程度如何？
研究人员分析了27,422名激活账户者的使用数据。与其他数字DSMES项目类似，用户在“健康生活”网站上花费的中位时间较低（6.85分钟）。许多用户未超越结构化“学习旅程”的第一部分“2型糖尿病简介”，因此对许多BCT以及角色和情绪自我管理任务的暴露较低。然而，确实取得进展的用户普遍认为内容有用，尤其是情绪管理内容。与参与结果类似，留存率存在差异：完成结构化教育内容第一部分或完成至少60%课程的用户更可能是女性、来自贫困程度最低地区、不太可能是亚裔或黑人，且更近期被诊断为2型糖尿病。
2.5 服务使用者对“健康生活”有何看法？
研究人员访谈了19名使用过“健康生活”的人。参与者重视来自NHS的可信、易于获取的信息，并报告从教育内容中学到了新知识。情绪管理内容尤其引起共鸣，促使一些人预约全科医生讨论情绪低落问题。许多参与者喜欢结构化学习路径和内容的逻辑递进顺序，而其他人则希望可以选择自己感兴趣的主题而非按课程学习。参与者一致认为该干预对刚确诊的2型糖尿病患者特别有用。为最大化长期可接受性和持续参与，参与者建议增加更多交互性，包括与其他设备的技术交互、干预本身的交互（如通知）以及与卫生专业人员和其他2型糖尿病患者的人际互动。
2.6 “健康生活”的健康结局如何？
研究人员使用了覆盖英格兰大部分2型糖尿病患者的国家糖尿病审计（NDA）与“健康生活”注册数据的链接数据集。在2019年至2022年间的4,940例“健康生活”注册（匹配24,685例常规照护对照）中，激活账户者平均经历了适度改善：一年后HbA1c降低（?1 mmol/mol（95% CI：?2，?1）；?0.1%（95% CI：?0.2%，?0.1%））、BMI降低（?0.2 kg/m2；?0.3，?0.1）、收缩压降低（?1.2 mmHg；?1.6，?0.7）和舒张压降低（?0.6 mmHg；?0.9，?0.3），完成推荐八项照护流程的比值比（OR）更高（OR，1.6；1.5，1.8），但胰岛素使用率相似（1.0；0.8，1.2）。参与项目更多者效果更好：“健康生活”出席者一年后HbA1c较匹配对照低?2 mmol/mol（95% CI：?3；?2）；?0.2%（?0.3，?0.1），完成者低?4 mmol/mol（95% CI：?6；?2）；?0.4%（?0.6，?0.002）。
2.7 是否具有良好的成本效果？
使用英国前瞻性糖尿病研究结局模型2.1版（UKPDS-OM2.1）进行经济建模，预测“健康生活”相较于常规照护的一年临床获益可转化为终生健康小幅改善（0.016质量调整生命年（QALYs））和医疗成本小幅降低（每人?￡4）。与项目成本（每用户￡7.32）和“健康生活”注册者较常规照护更高的药物成本（每用户￡212）抵消后，总体医疗成本净增加（每用户￡216）。“健康生活”每获得一个QALY的成本为￡13,202，低于NICE的￡20,000/QALY阈值。因此，“健康生活”是NHS资源的成本效果利用。该结果对效果持续时间和药物成本纳入的假设敏感。
3 逻辑模型
逻辑模型描述干预如何通过指定干预内容和假设的作用机制来产生结局，是说明干预各组成部分与计划结局之间预期因果路径的简单图示。逻辑模型在委托过程中是有用的工具，可确保服务提供者理解服务交付模式、干预内容的理论依据及其与预期项目结局的关系。美国疾病控制与预防中心推荐在实施美国糖尿病协会认可的面向服务不足人群的DSMES项目时使用逻辑模型。HeLP-Diabetes原始团队以及“健康生活”的委托方或提供方均未开发逻辑模型。研究人员据此开发了一个逻辑模型，描述“健康生活”项目如何预期实现支持个体自我管理2型糖尿病、改善健康结局和减少并发症的目标。据研究人员所知，这是英国首次为DSMES项目创建逻辑模型。该逻辑模型涵盖投入（包括“健康生活”背后的理论和政府关于2型糖尿病自我管理的指南）、活动（包括转诊程序和干预内容）、活动预期促进自我管理的过程，以及预期短期和长期产出。模型基于多份文件信息开发，包括描述干预内容和基础理论的期刊文章、NHS England商业论证、合同规范、九位参与HeLP-Diabetes和“健康生活”开发的关键利益相关者访谈记录，以及五位负责全国推广的利益相关者访谈发现。提取数据首先编制成“如果—那么”表，为逻辑模型提供基础。初稿与NHS England分享并获得反馈以形成最终版本。
4 讨论
4.1 发现总结
“健康生活”在地方层面的推广面临许多挑战，实施力度低于NHS England预期，主要由向全科实践被动传播信息组成。项目内容质量高且对HeLP-Diabetes具有良好的保真度。干预留存率低，许多人仅访问了所提供内容的一小部分。参与人群存在差异。激活账户者平均较常规照护有适度改善，与低强度数字干预一致，依从性更高者获益更大。该项目相较常规照护具有成本效果。
4.2 对数字DSMES的启示
4.2.1 谁获得什么服务？ 多种NHS DSMES服务可能面向所有2型糖尿病患者，包括DESMOND、X-PERT Diabetes、“健康生活”、My Diabetes My Way及其他面对面和数字项目。对NHS转诊者的访谈表明，需要更清晰地明确“健康生活”在结构化教育和其他2型糖尿病服务格局中的定位。NICE推荐团体教育项目作为首选，但对应提供哪些服务及顺序不够明确。
4.2.2 解决不平等问题。 全球范围内DSMES和其他数字慢性病自我管理项目存在参与不平等。部分少数族裔和更贫困地区人群开始使用和继续使用“健康生活”及其他DSMES的可能性较低。可能需要向可能受益于额外帮助的用户分配更多资源，以确保干预不会无意中加剧健康不平等。潜在解决方案包括有针对性的推广活动、与弱势社区合作改变服务提供和组织方式，或为难以触及服务的人群提供定制服务。
4.2.3 改善使用和留存率。 数字项目的一大挑战是许多用户不超越非常早期的内容部分。“健康生活”提供结构化和非结构化内容选项，但重点是鼓励人们参与结构化部分。克服方法包括在用户访问时引导至非结构化内容，将重要内容（如情绪管理内容）提前至项目早期，或允许用户灵活访问最有用内容。通过健康教练的电话或应用内消息、改善项目内引导和发送鼓励信息可改善参与。
4.2.4 开发可扩展的干预措施。 尽管HeLP-Diabetes评估团队高度重视开发可在卫生服务中大规模实施的干预措施，全国推广仍需重大调整，部分原因是时间流逝和数字标准更新。这凸显了需要新的资助实践和方法论，以更快开发适合广泛使用且无需大量调整的数字干预。多阶段优化策略等方法具有前景。
4.3 逻辑模型
研究人员已证明可为DSMES服务开发逻辑模型，并建议为所有服务开发逻辑模型以协助委托、实施和员工培训。“健康生活”逻辑模型描述了项目预期如何运作，基于证据基础、HeLP-Diabetes试验证据以及关于设计和实施的关键利益相关者访谈。模型描述了“健康生活”课程中的关键行为改变和自我管理内容，预期可增加服务使用者的知识、自我效能和改变健康行为的动机，进而改善2型糖尿病结局。
4.4 优势与局限性
研究的主要优势是获得了独特的数据来源组合，包括自我管理项目中罕见可用的使用数据。研究考察了干预保真度，这是很少被考虑的。研究是多学科的，使用混合方法，从多种视角考察“健康生活”的不同方面。与NHS England保持定期联系，及时了解项目进展并反馈结果。卫生经济分析使用了与国家决策一致的方法。研究使用了超过300万人的大型真实世界数据集，采用先进匹配和分析方法以最小化测量混杂。然而，残余混杂可能存在，至少部分由自我选择驱动。全国推广和大部分评估发生在全科实践应对COVID-19恢复期间，这一背景影响了实施。定量分析的随访期仅为一年，更长随访将有助于评估健康和成本变化是否持续。访谈仅在单一时间点进行，纵向方法将更为有益。
4.5 未来研究建议
研究强调需要更明确哪些人应在何时、以何种顺序获得哪些2型糖尿病服务。对转诊者而言，跟踪可用服务可能很困难。对此进行共识过程将是有用的。关于2型糖尿病患者如何及为何选择（或不选择）接受DSMES以及影响留存率的因素（尤其是数字服务）缺乏证据。与参与率较低的特定社区共同生产可确定定制解决方案。需要更多证据明确DSMES服务中哪些组成部分与积极健康获益的相关性最强。研究发现参与“健康生活”增加了药物成本，进一步研究可探索DSMES参与、药物使用和血糖变化之间的关系。
5 结论
使用“健康生活”与适度的健康获益相关，且相较常规照护具有成本效果。将研究嵌入项目推广过程并与NHS England保持定期对话，已带来服务交付的改进。研究结果促成了首个糖尿病自我管理教育项目逻辑模型的建立。
