《Practical Radiation Oncology》：Practical considerations of gadoxetate disodium contrast in MRI-guided liver SBRT for primary and secondary liver tumors: optimizing image quality and patient throughput
编辑推荐：
摘要目的/目标在肝脏定向磁共振引导在线适应性放疗（MRgART）中最优化注射用钆塞酸二钠（GDI）的实施目前仍未得到充分阐明。在此，我们评估了GDI在肝脏MRgART计划过程中对医师报告的影像指标和定量勾画变异性的影响。材料/方法使用集成于MRI引导直线加速器的0.35T M
摘要
目的/目标
在肝脏定向磁共振引导在线适应性放疗（MRgART）中最优化注射用钆塞酸二钠（GDI）的实施目前仍未得到充分阐明。在此，我们评估了GDI在肝脏MRgART计划过程中对医师报告的影像指标和定量勾画变异性的影响。
材料/方法
使用集成于MRI引导直线加速器的0.35T MRI对患者进行扫描。在GDI注射后长达30分钟（5-10分钟间隔）的多个时间点采集对比前后TRUFI图像。四名放射肿瘤学医师独立对每个肿瘤进行5分制评分（1：差；5：优），评估肿瘤显示、边界勾画和伪影导致的图像退化等影像指标。反应被分层为对比前、"早期"对比后（1-15分钟）和"晚期"对比后（20-30分钟）。随后，医师对6例具有最佳或非最佳影像特征的患者勾画大体肿瘤体积（GTV）。使用S?rensen-Dice系数（DICE）、Hausdorff距离（HD）、未治疗的肿瘤体积（VTNT）和错误治疗的健康肝体积（VHL）评估观察者间和观察者内变异性。使用Mann-Whitney U检验或Wilcoxon符号秩检验进行比较，视情况而定。
结果
23例患者的37个肝脏肿瘤使用MRgART接受治疗（中位50 Gy；3-5次分割）。晚期对比后成像显著改善了肿瘤显示（4.45），优于早期对比后（3.73；p<0.001）和对比前（3.25；p<0.001）。晚期对比后也显著改善了边界勾画（4.38），优于早期对比后（3.58；p<0.001）和对比前（3.06；p<0.001）。在6例选定用于勾画分析的患者中，当GDI有帮助时（n=3），DICE从0.75增加到0.92（p<0.01），HD90从4.18毫米降低到2.00毫米（p<0.01）。在所有6例患者中，中位VTNT从3.68 cm3显著降低到0.68 cm3（p<0.001）。
结论
在MRgART计划前20-30分钟给予GDI显著增强了医师报告的图像质量和定量勾画准确性。应考虑将其纳入MRgART工作流以最小化潜在的地理遗漏并优化治疗递送。
引言
立体定向体部放射治疗（SBRT）已成为一种有效的治疗方法，对原发性肝细胞癌（HCC）和寡转移性疾病引起的肝脏肿瘤具有优异的局部控制（LC）（1，2，3）。磁共振引导在线适应性放疗（MRgART）通过提供卓越的软组织对比度和通过适应性计划及呼吸门控技术实现实时分数内肿瘤追踪，进一步提升了肝脏定向SBRT的治疗递送（4）。尽管肝脏定向SBRT具有临床实用性，但准确分割肝脏大体肿瘤体积（GTV）仍是放射治疗计划中的一个基本挑战，不准确可能导致肿瘤目标的地理遗漏或对健康肝实质及邻近危及器官（OARs）的照射。
勾画不确定性可能源于放射治疗计划过程中的系统误差，而观察者变异性测量可作为医师勾画准确性的替代指标（5）。具体而言，这种变异性可表现为观察者间变异性，即多名医师在相同影像条件下对特定肿瘤进行不同的勾画，或表现为观察者内变异性，即同一医师在不同影像条件下对同一肿瘤进行不同的勾画。以往研究已证明MRI在减少肝脏肿瘤治疗中的勾画变异性方面的益处（6，7，8）。然而，关于肝脏定向MRgART中这些影像和勾画指标优化的数据总体匮乏。
注射用钆塞酸二钠（GDI）是一种常用于诊断性MRI的含钆对比剂。在GDI注射后，健康肝细胞摄取对比剂存在延迟，诊断成像方案通常建议在注射后20分钟采集图像以获得最佳质量，但也提出并评估了10至30分钟的时间点（9，10，11，12）。GDI对肝脏转移瘤特别有用，但可能使高分化原发性肝脏肿瘤产生不确定性，其他含钆制剂如二葡甲酸钆贝酸可能具有效用（9）。尽管实践存在差异，美国食品药品监督管理局（FDA）对钆塞酸二钠的标签建议对原发性和继发性肝脏肿瘤在20分钟至长达120分钟的延迟肝细胞期成像，高场（例如1.5T）MRgART经验也采用20至30分钟的图像采集时间框架（13,14）。然而，仍有有限的数据描述在低场（例如0.35T）True Fast Imaging with Steady-State Free Precession（TRUFI）序列下GDI注射后的最佳时机和显示效果，该序列提供了独特的T1/T2加权对比度混合，不同于诊断成像和高场MRgART中使用的以T1加权为主的序列。虽然GDI可能改善肿瘤识别和勾画，但其在肝脏定向MRgART工作流中使用0.35T TRUFI扫描时的最佳实施和时机仍描述不足。此外，其在本MRgART系统所用低场0.35T MRI扫描仪中改善肿瘤明显性的效用尚未得到系统评估。
在此，我们旨在评估GDI时机对肿瘤显示和勾画不确定性的影响，同时建立一个可在GDI注射后纳入MRgART计划的最佳图像采集时间点。结合定性和定量分析，我们采用双阶段方法，首先调查医师报告的影像指标，随后利用几何相似度测量在GDI前后测量勾画变异性。
章节摘要
MRgART工作流
肝脏MRgART的一般治疗计划过程描述如下，与本文机构相关的更多细节由蒙彼利埃小组进一步阐述（15）。计划接受肝脏定向SBRT的MRgART患者，经过多学科肿瘤委员会讨论确认后，随后进行CT模拟扫描，该扫描将在治疗计划过程中进行配准。之后，使用MRG引导下的0.35T MRI进行扫描。
患者人口学和肿瘤特征
在2023年12月至2024年11月期间，23例患者共有37个原发或继发性肝脏肿瘤使用MRgART接受肝脏定向SBRT治疗（表1）。所有患者在计划前均有活检确认和诊断性MRI可用。大多数患者为女性（69.6%），中位年龄66岁（IQR 55-74.5岁）。大多数患者为非西班牙裔白人（47.8%），其次是西班牙裔白人（30.4%）和亚裔（21.7%）。原发癌种多样化，包括胰腺癌（21.7%）和
讨论
据我们所知，本研究是首次系统评估在0.35T MRgART设置下使用GDI进行肝脏定向SBRT的效用和最佳时机。虽然先前的研究经验也报告了在基于FDA标签和诊断成像建议的20–30分钟延迟中使用GDI，但这些时间方案是在没有进行定量验证治疗应用或评估其对勾画准确性影响的情况下采用的（13,14,18）。
结论
当患者在对比剂注射后20-30分钟进行扫描时，GDI在医师报告的定性影像指标和定量分割分析方面提供了显著且具有临床意义的改善。虽然所有选定进行勾画分析的患者均表现出对比剂注射后地理遗漏的减少，但GDI的益处，特别是勾画准确性的改善，在肿瘤显示主观上通过GDI得到改善的情况下最为明显。
数据可用性声明
研究数据存储在机构库中，并将在应通讯作者要求时共享。
利益冲突声明
AK已获得阿斯利康和ASTRO的资助；BM，CS，HA，EG，WTW，AS，JW，CL，YL，HM和YC没有需要披露的利益冲突。HK已获得：Varian的资助，Varian，Elekta和Novartis的咨询费；AA已获得：阿斯利康，ASTRO，Genentech，Regeneron，Varian和RefleXion的资助，并作为阿斯利康的付费演讲者；AL没有需要披露的利益冲突；TW已获得：RefleXion，Varian，Athena Cosmetics，Lunella的资助
Ari A. Kassardjian|Borna Maraghechi|Chengyu Shi|Huisi Ai|Eli Grant|William Tyler Watkins|Amanda Schwer|Julius Weng|Colton J Ladbury|Yufei Liu|Heather M. McGee|Yi-Jen Chen|Hyun Kim|Arya Amini|An Liu|Terence M. Williams|Percy Lee
