在使用Mountain模型的预许可护理项目中评估药物安全性

《Nurse Educator》：Evaluating Medication Safety in a Prelicensure Nursing Program Using the Mountain Model

　　**背景**：新毕业的护士在药物安全能力方面持续存在不足。护士教育者可以通过系统的、基于证据的评估来优化项目成果和学生的能力，例如药物安全。**问题**：缺乏指导教师基于证据进行问题导向项目评估的范例，这些评估使用适合具体情境的框架。在高影响力评估中，一个被忽视的步骤是根据正式流程选择合适的评估框架。**方法**：基于证据的实践项目评估（Mountain Model for Evidence-Based Practice Program Evaluation）促使选择了“促进护理教育卓越”（Promoting Excellence in Nursing Education）框架，以系统地评估执照前课程中的药物安全情况，并确定可操作的改进建议。**结果**：此次评估提出了24项针对性的建议，以增强药物安全教育，这些建议符合基于能力的教育、基于证据的实践以及认证标准。通过战略性传播，项目领导层得到了参与，同时授权教师领导的委员会推动并持续实施变革。**结论**：这一范例展示了Mountain Model在选择评估框架时的系统化方法如何最大化成果，并且该方法可以应用于护理教育中的其他课程主题。

项目评估（Program Evaluation, PE）是护理教育的基本组成部分，确保课程、教学策略和学生成果与认证标准及动态的医疗卫生体系保持一致。药物安全是护理毕业生的核心能力，直接影响患者结果和整体护理质量。最近发现药物安全能力方面存在持续性的差距，这凸显了需要采用强有力的评估方法。随着护理教育从技能基础型向基于能力的教育（Competency-Based Education, CBE）转变，这样的方法对于确保毕业生具备实践能力至关重要。此外，认证标准要求执照前护理项目必须进行以结果为导向的全面项目评估。特定组成部分（如药物安全）也必须在整个课程中系统地进行评估，以促进患者安全。将易于管理的、由教师主导的、基于证据的实践项目评估（Evidence-Based Practice Program Evaluation, EBPPE）与明确定义的能力相结合，可以生成项目层面的数据。教师可以利用这些数据来制定决策、实施有针对性的课程改革，并识别教师发展、研究和持续质量改进的机会。

严格的、系统性的项目评估使护士教育者能够评估项目在安全 medication 管理方面整合基于证据的实践的程度。明确的项目评估目标应指导选择合适的评估框架，例如 Kirkpatrick 或 Donabedian 的框架，这些框架在护理教育中常用。然而，这一关键步骤往往被忽视，通常导致选择了与需求不匹配的评估框架。为了解决这个问题，开发了 EBPPE 的 Mountain Model（Mountain Model for EBPPE, MM），它结合了基于证据的预评估活动和针对评估目标的评估框架（补充数字内容，图 1，https://links.lww.com/NE/C403）。这种指导性的方法对于实现基于证据的实践（Evidence-Based Practice, EBP）的项目评估的可转移性至关重要。

Mountain Model 的六层结构中，前四层用于通过问题识别和验证、证据整合以及明确的目标和目的来确定最佳评估框架。该模型强调将 EBPPE 的发现进行传播作为核心步骤，并提供了一种由护士主导的策略，将外部研究与内部项目数据相结合，以指导教学，从而克服严格评估中的常见障碍。迄今为止，尚未发现关于 MM 在学术护理中应用的公开范例。本文描述了一个在学士学位、执照前护理项目中由 MM 指导的药物安全项目评估案例，展示了如何在 CBE（基于能力的教育）中系统地进行项目评估，以及 MM 如何在不同项目或主题中应用以指导可持续的、特定于项目的决策。

**2021 年，美国护理学院协会（AACN）更新了《 essentials》，标志着向 CBE 的重大转变，旨在通过建立入门级实践的最低标准来缩小教育与实践之间的差距。**随着护理能力与更少的医疗错误、更好的结果、更强的临床判断力和通过自我评估更高的责任感相关联，这种范式转变将重点从基于技能的能力和内容传递转向具有可衡量结果的更广泛的护理能力。**然而，特定技能（如药物管理）对于实践准备仍然至关重要，因为护士报告称他们在轮班中花费了 40% 或更多的时间在这种任务上。**最近的研究继续揭示了学生和在职护士在药物安全能力方面的差距，强调了更好地为毕业生准备安全药物管理的重要性。**2023 年对护理学生错误和接近错误的研究发现，大多数报告的错误涉及药物管理。值得注意的是，47% 的犯错学生已经完成了至少四分之三的课程内容。**高质量的护理教育支持临床推理和安全实践，而系统性的项目评估明确了如何教授和巩固药物安全等技能。**评估方法受到法规、政策、资源、课程、认证要求和临床教育期望的影响。**这些因素影响能力的发展和评估，但也造成了药物管理机会的一致性不足，进一步挑战了护理项目中的药物安全问题。**另一个问题是，教师常常缺乏在课程和临床学习体验中系统地评估学生药物安全能力的技能，使教育者对学生实践准备情况的了解不明确。**尽管存在评估框架，但关于如何进行基本预评估活动（如将课程与能力相匹配、定义项目层面的药物安全成果以及选择有意义的指标）的指导有限，因为相关文献更多关注干预措施而非全面的项目评估。**在 AACN 的《 essentials》和 CBE 的背景下，MM 提供了一种结构化的方法来解决这一问题，考虑了项目特定的因素。**这项评估在一个公立机构的执照前学士学位护理项目中进行，涵盖了四个传统的学期，包括面对面教学、模拟和区域临床体验。**为了符合项目对学术卓越的承诺，评估重点在于评估和增强药物安全能力，以更好地符合 EBP（基于证据的实践）和对实践准备毕业生的需求。**

**证据收集策略**：证据收集过程从选择一个 PPCO（问题、人群、变化、结果）证据搜索问题开始，选择该问题的原因在于其关注问题的方法、无需比较的要求以及适用于广泛文献搜索的特性。**目标是收集证据，以确定项目层面药物安全的最佳实践。**指导搜索的 PPCO 问题是：“在执照前护理项目中（P），哪些实践（C）最有助于学生能力（O）的发展？”**证据搜索关注护理学生的成果和广泛的项目建议，而不是以患者为中心或具体的教学策略，使用了《护理及相关健康文献累积索引》（Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature）和 Google Scholar。**去除了重复项，筛选了摘要，并添加了 2 篇手工搜索的文章，共获得了 15 篇支持评估的文章。**

**关键评估和证据整合**：对选定文章的关键评估使用了 Joanna Briggs Institute 的工具来评估证据的质量和相关性。研究特征和发现被整理在证据表中。然后创建了一个综合表，以总结广泛的主题，突出一致性和差距，并根据证据得出可操作的建议（补充数字内容，表 1，https://links.lww.com/NE/C404）。**制定综合表是一个关键但经常被忽视的步骤。**这个过程揭示了证据中的模式，提供了见解，包括在整个课程、课堂、模拟和临床体验中整合药物安全和药理学内容的重要性，并在多个学期中逐步建立这种整合，以增强学生的信心和能力。**高质量、现实的、重复的模拟，加上标准化和监督良好的临床机会，可以加强技术技能和临床推理。**建立强大的公正文化并使用经过验证的工具进行持续评估，对于使学生从错误中学习并展示持续的能力至关重要。**

**基于证据的实践**：MM 的这一层面还要求整合项目文化，例如教师规范和临床专业知识。评估团队和具有课程及药物安全专业知识的教师贡献了他们的经验。评估结合了基于证据的实践，这些实践基于证据的质量、项目文化和临床专业知识。**

**内部证据**：MM 的下一个层面涉及内部证据。由于该项目强调评估与药物安全相关的课程和流程，内部证据来源主要包括来自年度项目报告、认证标准、课程大纲、项目政策和程序以及教师讨论的公开可访问数据。为了系统地收集这些数据，评估者首先确定了与项目相关的药物安全相关文件和政策材料。这些文件被检索、分组并按学期整理，项目政策按目的分类（例如药物管理流程、测试、补救措施）。这些本地证据提供了全面且相关的数据，用于评估当前项目实践与证据的一致性。

**目的和目标**：在外部证据的背景下，结合项目特定的内部证据，得出了一个明确的项目评估目的声明，该声明与护理项目的使命和战略计划一致：对本科阶段、校园内的学士学位课程和与药物安全相关的项目实践进行全面审查。目标是：（1）将课程和流程与 EBP 和认证标准对齐；（2）识别项目中的优势和加强药物安全的机遇；（3）提出促进卓越和未来质量改进的项目建议。

**使用框架的项目评估**：正如 MM 的第五层所指示的，需要一个评估框架来指导评估活动。在整合了 MM 前几层收集的证据后，团队结合他们的临床专业知识和项目的使命和文化，考察了多个评估框架，包括 Kirkpatrick 和 Donabedian 的框架。这种对现有框架的审议，结合了外部和内部证据，减少了默认采用熟悉替代方案的倾向。综合分析表明，一个刻意强调项目卓越的框架将最有助于实现项目目标。因此，选择了“促进护理教育卓越”（Promoting Excellence in Nursing Education, PENE）评估模型（补充数字内容，图 1，https://links.lww.com/NE/C403），因为它为学术护理中的项目评估提供了系统化的框架。PENE 的优点包括其实用性和对促进护理卓越的重视。PENE 框架的三个主要组成部分包括有远见的关怀型领导力、动态的课程和专家教师，这些都有助于确保项目达到或超过认证标准。**其灵活性还使项目能够解决独特的评估需求，支持定制和与学术项目评估的最佳实践保持一致。**PENE 框架的每个主要组成部分还包括用于组织已识别基于证据的实践的原则。虽然这里没有讨论所有原则，但几个例子展示了它们的应用。有远见的关怀型领导力成分依赖于基于数据的战略决策来推进护理教育中的药物安全。在这个数据丰富的项目中，分析数据驱动的选择如何影响药物安全是关键。因此，审查了可用的数据类型，评估了数据使用流程，并评估了利用数据进行决策和学生成功的新机会。这种对学生成功的关注符合认证机构的核心期望，并与标准保持一致。对于课程，将实践与实证支持的意图对齐，确认当前实践或确定变革的需求。为了利用教师的专业知识，利用教师的研究成果创造了更多的学术工作和服务机会。**

**在开始数据收集之前，重要的是要识别利益相关者、他们的数据需求以及他们做出决策所需的信息，以确保评估工作保持专注和目的明确。**对于这次项目评估，认识到复杂且相互交织的系统至关重要，因为项目和孩子药安全能力不是孤立存在的，而是嵌入在更广泛的教育和医疗保健生态系统中。**因此，利益相关者不仅包括教师和管理人员，还包括临床合作伙伴、患者、监管机构和服务的社区。**鉴于项目的广度，设计了一个三阶段的方法，通过使用 PENE 框架来专注于塑造教学和学习的教师和组织结构。**

**第一阶段的主要目标是识别课程中的药物安全能力，并突出第二阶段教师团队需要解决的差距。在这一阶段，评估者审查了在 MM 的内部证据层面编译的内部证据。该团队还检查了每门课程教学大纲中的学生学习成果，以确定药物安全相关内容在何处得到涵盖。为了符合基于证据的实践方法，采用布鲁姆分类法（Bloom’s Taxonomy）对学生学习成果进行了分析，明确了技能进步的预期。这些发现随后被用于填充课程大纲，并开始制定EBP（Evidence-Based Practice）对齐表，详见补充数字内容中的表2（https://links.lww.com/NE/C405）和表3（https://links.lww.com/NE/C406）。同时，也审查了与药物安全相关的项目政策，以确保其与MM（Medical Medicine）前两个层次所开发的证据体系保持一致。评估人员还发现了更多让学生能够依据循证实践展示其药物安全能力的机会。

预先格式化的映射表设计使得在文件审查过程中数据组织更加高效。这些表格还有助于制定提升卓越性和推动持续改进的建议。这一阶段的协作工作产生了一个初步的建议列表，供最终的项目评估报告（PE report）参考。第一阶段的结束标志着数据分析的完成，指出了需要在后续阶段进一步探索的领域。第二阶段的准备工作是从映射和问题制定转向利用更广泛的教师专长，以更深入地了解项目的药物安全状况。

在第二阶段，评估人员通过邀请专家教师参与，来弥补第一阶段发现的差距，从而将EBP和内部证据标准落到实处。这种方法建立在第一阶段文档的基础上，并充分发挥了教师（尤其是参与课程和项目文化建设的教师）的经验和作用。目标是利用专家教师的案例和见解来填补表格中的空白。该团队包括了护理项目各学期的代表以及开发了支持药物安全工具和流程的学科专家。评估人员还评估了项目文化是如何促进或阻碍了第一和第二阶段中确定的最佳实践的整合。

在第三阶段，基于第一和第二阶段的发现，利用项目评估（PE）所有阶段的数据和见解，制定了一系列有针对性的建议。评估人员将分析结果汇总成表格，并将数据与文献中确定的最佳实践进行对齐。为了体现当前实践与最佳实践之间的细微差异，使用红绿灯颜色系统来表示每种实践的对齐程度。相关模板见补充数字内容中的表4（https://links.lww.com/NE/C407），示例见表5（https://links.lww.com/NE/C408）。通过分析数据、文化和实践之间的联系，发现了改进的机会。PENE框架（PENE framework）的原则指导了建议的制定、完善和分类，这些建议被归类为课程、模拟/技术、政策、领导力和学术研究等几个方面。同时，建议内容也与教师晋升标准保持一致，以鼓励教师参与对项目和个人职业发展都有益的工作。

第一阶段制定的课程大纲通过将课程和流程与循证实践相对应，实现了目标1。课程大纲展示了教学、模拟和临床课程中的药物安全内容，但其在与循证实践的对齐程度上存在差异。这与最近关于护理课程中药物安全教学和评估存在多样性的报告一致。第二阶段完成的EBP对齐表通过识别项目在加强药物安全方面的优势及进一步改进的机会，实现了目标2。该表突出了可采取的行动措施，例如在不同学期更加强化概念的支撑、在临床课程中实施更加一致的监督下药物管理流程，以及提高模拟和公正文化策略在支持学生学习方面的作用。

第三阶段通过生成最终评估报告中的24条项目建议，实现了目标3。这些数据表证明了项目在药物安全方面的课程与EBP及认证标准的对齐优势，得到了教师的支持。同时，也指出了关键改进点，如系统性地强化目标、标准化药物安全内容、制定支持性政策以及引入药物错误报告机制。例如，可以通过案例研究、讨论和模拟来增加关于药物错误的学习内容，这些内容可以进一步发展为反思性学习和错误报告流程，从而与实践文化相呼应。另一项建议是整合教学资源，以支持学生的学习并在整个项目中强化学习支撑措施。

总体而言，第一阶段制定的课程大纲通过将课程和流程与循证实践对接，实现了目标1。课程大纲显示了药物安全内容在教学、模拟和临床课程中的存在，但其在与循证实践的对齐程度上存在差异。这与近年来关于护理课程中药物安全教学和评估多样性的报告结果一致。第二阶段完成的EBP对齐表通过识别项目在加强药物安全方面的优势及进一步改进的机会，实现了目标2。第三阶段通过生成包含完整数据表的最终评估报告，实现了目标3。这些数据表证明了项目在药物安全方面的课程与EBP及认证标准的对齐优势。与此同时，也指出了需要改进的关键领域，例如系统性地强化教学目标、标准化药物安全内容、制定支持性政策以及引入药物错误报告机制。尽管机构通过药物计算软件和技能检查进行了大量的数据收集，但这些数据可以进一步分析，以发现项目优势、改进机会和提供项目见解。

最终评估报告的结果被传达给项目领导和教师委员会，以指导认证工作、促进建议的落实，并规划学术研究方向。其中一个学术研究建议是建立一个“想法停车场”（idea parking lot），帮助教师了解与药物安全目标和成果相关的研究缺口。这种内部传播策略与将项目评估结果明确与认证和学术传播相联系的呼吁相符，有助于加速基于证据的教学（CBE，Commission-based Education）的实施。总体分析结果提供了支持性证据，表明有效的教育评估有助于发现项目的优势，并利用机会来提升项目成果。

规划教育评估（PE）的基础框架包括相互依存的要素，如目的、设计、数据、项目管理和传播。MM（补充数字内容，图1，https://links.lww.com/NE/C403）与这种线性模型不同，它更好地反映了将药物安全与AACN Essentials标准对齐的复杂性，后者建议采用迭代性的映射、证据审查和利益相关者参与周期。通过前三个MM层次的实施过程复杂且具有动态性，这促进了发现，但也使得决定后续阶段的进展变得复杂。定期参考该模型使评估人员能够重新定位方向并保持工作势头。从EBP层次开始，MM被证明是一个迭代过程，不断整合外部研究、临床专长和项目现有的文化。在内部证据层次，模型的双向特性变得越来越明显，评估人员经常回顾证据体系和本地数据，以澄清他们对项目背景下药物安全最佳实践的理解，并确定额外的信息需求。这一过程扩展了证据基础，提供了关于药物安全、课程和支持系统之间相互关系的全面视角。与更线性的模型不同，这种双向性确保了EBPPE层次的建议始终基于研究、根据具体情况量身定制，并符合认证标准。

MM的灵活双向结构相比传统规划模型具有多个优势。课程映射和EBP对齐有效地替代了传统的评估问题，使得能够提出基于证据的、促进项目优势的形成性建议。在项目启动时或之前收集的内部证据，并将其与外部证据和EBP层次结合，对于解释第一阶段制定的课程大纲和识别第二阶段的机会至关重要。尽管理想情况下需要更多的内部数据，但该项目表明，即使数据集不完美，也能获得有意义的项目层面见解和可操作的建议，这为数据资源有限的其他项目提供了参考。

课程映射和证据对齐证实了与证据体系的契合，表明药物安全内容贯穿整个课程，并指出了进一步提升以能力为导向的药物安全及优化临床学习体验的机会。此外，评估还强调了现有结构（如模拟、教师专长和卓越文化）在未来的发展中的重要作用。

一些实际经验值得重视，这些经验可能对教师规划类似评估有所帮助。明确界定每个阶段并设定现实的时间表有助于防止项目偏离方向并减少延误。早期利益相关者的参与加速了共识的形成，从而形成了更为全面的课程大纲。虚拟会议增加了教师参与的机会，而针对性的后续讨论会则有助于深入探讨发现的问题。在所有阶段，使用操作性定义和一致的高性能语言有助于保持对卓越性、安全性和成果的关注。

关于药物安全，有几点值得探讨：最初对项目能否按时且实际完成的担忧被证明是可控的，这主要得益于项目的有力支持、教师的专长、学术严谨性以及可获得的公开资源。正如预期的那样，像药物安全这样复杂的概念需要在多种学习模式下得到系统性的支持，以涵盖实现能力和EBP对齐所需的知识、技能和态度。尽管如此，即使机构在学术上表现出色，也仍然能够发现展示人才和改进项目成果的机会。值得注意的是，尽管药物安全在课程中得到了充分覆盖，但在整个项目中加强学习支撑措施将有利于学生的成功、项目成果以及在很大程度上也有利于患者安全。

该项目强调，教育评估（PE）的重点不是立即改变实践，而是评估当前的结构、流程和成果，以发现改进的机会并进行后续研究。MM通过最终发布项目成果而不是直接实施实践变革，体现了这一区别，并为未来的项目制定了清晰的路径。制定了战略性的传播计划：评估报告和建议是根据项目领导和教师委员会的需求量身定制的，与服务和发展期望保持一致，并促进了学术参与。同步传播结合了简洁的书面材料和完成的表格，有效地营造了紧迫感，并增强了优先建议的共有意识。通过书面和面对面的方式呈现关键发现和建议，鼓励了讨论和即时反馈，同时也为每个决策机构提供了针对性的简报，以满足其特定的需求和数据需求。这些发现表明，将MM与有意的、考虑具体情境的传播策略相结合，可以提高项目层面的决策质量，支持认证过程，并促进持续改进和研究。

作为第一个展示MM应用的教育评估项目示例，该项目证明了该方法在学术护理环境中的实用性和可行性。它展示了MM作为一种系统化的教育评估方法在预执业护理项目中的应用。同样重要的是，它有助于选择合适的项目评估框架，帮助团队根据评估目标来选择最佳的评估方法，而不仅仅是依赖传统的框架。通过一个整合外部研究证据、EBP和内部数据的迭代过程，评估人员识别了课程的优势和改进机会，并制定了符合更广泛认证标准的可操作建议。这些成果强调了结构化、基于证据的教育评估方法在提升护理能力和患者安全方面的重要性。最终，MM为其他寻求可持续、基于证据的教育改进的护理项目提供了一种可供本地适应的方法。