插入型阿基里斯腱病 病理状态：腱插入部位的损伤（即腱与骨连接处的病变）

《Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research》：Insertional Achilles tendinopathy State of pathology: Insertional tendon tendinopathies

　　

摘要

阿基里斯肌腱插入处病变（IAT）是一种常见但致残的病理情况，影响运动员和老年人。

本研究的目的是对IAT进行实用综述，解答以下问题：

其病因和病理生理机制是什么？病因是多因素的，包括解剖学方面的问题（尤其是跟骨后上突起）、生物力学方面的问题（如腓肠肌较短、足弓高或足部内翻）、外在因素（如鞋具）和过度训练，以及代谢方面的问题。病理生理机制因个体情况而异，通常涉及真正的肌腱插入处病变和不同程度的骨-肌腱撞击，常伴有阿基里斯前囊炎；区分这两者对于决策至关重要。撞击或肌腱端病会导致胶原基质逐渐紊乱、病理性新生血管形成以及肌腱黏液变性，常伴有肌腱内的钙化现象和跟骨后部的炎症性囊炎。

如何确诊？诊断主要基于临床表现，疼痛位置是关键：插入处病变时疼痛位于中线位置，而骨-肌腱撞击伴有囊炎时疼痛位于更外侧。检查时可在阿基里斯肌腱插入处触及疼痛，有时伴有局部增厚、后部肿胀以及踝关节背屈受限。牵拉肌腱通常会诱发疼痛。功能检查可能显示因疼痛导致的活动受限，但并未发现肌腱撕裂。承重X光、超声检查尤其是MRI可以分析骨骼、肌腱和囊炎的损伤情况；在某些形态复杂的情况下，承重CT也有助于诊断。超声检查可见肌腱增厚、低回声的退行性改变、多普勒显示的血管增生以及相关的囊炎。MRI能显示病变范围：肌腱内的变性、深层纤维受累以及跟骨后的炎症。

非手术治疗方法有哪些？初始治疗采用保守方法，包括调整承重方式、更换鞋具、根据肌腱插入部位选择合适的锻炼方式、体外冲击波治疗以及康复训练。

手术治疗方案有哪些及预期效果如何？如果保守治疗无效，手术策略需根据病变类型、骨-肌腱撞击程度、肌腱退化程度及腓肠肌僵硬程度来确定。预期效果包括疼痛缓解、VISA-A评分功能性改善，以及逐步恢复活动能力，具体时间取决于所采用的技术和患者的初始活动水平。

如何选择手术治疗方案？手术治疗方案包括骨减压、清创和肌腱重新插入、长拇屈肌转移术和腓肠肌延长术，具体选择取决于临床检查和影像学检查结果。

引言

阿基里斯肌腱插入处病变（IAT）是指所有涉及阿基里斯肌腱后段插入部位的临床疾病。它是活跃成年人后踝疼痛的最常见原因，既影响运动员也影响久坐人群[1,2]。需将其与肌腱体病变区分开来，特别是与哈格伦德病（Haglund’s disease）中的骨-肌腱撞击区分开来，后者常伴有关节囊炎。这种区分非常重要，临床分析、影像学检查和治疗方法的选择都基于此。

临床上，疼痛位置是初步判断依据：接触肌腱插入处的内侧疼痛提示肌腱插入处病变，而更外侧的疼痛或插入部位两侧的疼痛（在穿硬质鞋时加重）则提示骨-肌腱撞击伴有阿基里斯前囊炎。

影像学检查不仅限于X光检查。承重X光、超声、MRI和承重CT可以分析跟骨形态、钙化程度、阿基里斯前囊炎情况以及肌腱退化程度[3,4]。

IAT是由于机械应力与肌腱适应性不匹配引起的[5]。它属于库克-珀德姆（Cook and Purdam）提出的“肌腱病理连续体”范畴，涉及反应性阶段、胶原紊乱和不可逆的肌腱变性[6]。反复的肌腱压迫、腓肠肌较短造成的牵引以及跟骨后部形态变化会加重病情。一线治疗是非手术治疗。如果无效，可采用多种手术方法：清创和肌腱重新插入、跟骨成形术、长拇屈肌转移术、腓肠肌延长术及扎德克截骨术（Zadek osteotomy）。内镜技术和经皮手术的发展使得这些方法能够以微创方式实施[[7], [8], [9]]。

本研究提供了关于阿基里斯肌腱插入处病变管理的实用结构化综述，解答了以下问题：

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病因和病理生理机制是什么？

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如何确诊？

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非手术治疗方法有哪些？

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手术治疗方案有哪些及预期效果如何？

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如何选择手术治疗方案？

章节摘录

病因

IAT的病因是多因素的，涉及解剖学、生物力学、代谢、炎症和医源性因素。

• •
  解剖学因素[10]

  • o
    哈格伦德畸形（Haglund deformity）：跟骨后上部增生，导致软组织后部撞击。
  • o
    较大的肌腱插入面积及插入处受压增加。
  • o
    腓肠肌较短，限制了踝关节的背屈，增加了牵引力和压迫力。
• •
  生物力学因素：

o

足部内翻，常伴有足弓高，导致后部应力增加[11]。

o

如何确诊？

临床检查是诊断的关键，可确认病变、评估功能影响并指导病变分型。询问患者行走、爬楼梯或穿硬质鞋时后足跟疼痛是否加重。疼痛位于肌腱插入处，有时伴有晨间僵硬和与鞋具相关的不适。应详细记录症状持续时间、保守治疗下的病情进展以及风险因素（如运动习惯、过度负荷和代谢异常）。检查还可能

非手术治疗方法有哪些？

首选非手术治疗：缓解疼痛、恢复功能并纠正风险因素。最新指南建议至少进行6个月的保守治疗后再考虑手术[15,21]。

手术治疗方案有哪些及预期效果如何？

当非手术治疗无效时，可考虑手术。手术方式的选择取决于病变类型、跟骨形态、肌腱受累程度及患者体质[42,43]。手术应针对病变类型进行个性化设计。

如何选择手术治疗方案？

手术方案的选择取决于病变类型、影像学检查结果、功能需求及患者体质。

评估内容包括：

•

临床分析（疼痛、僵硬、肿胀）；

•

MRI显示的肌腱变性；

•

骨/肌腱撞击情况：X/Y比值、跟骨斜率、倾斜角度；

•

功能需求（如运动类型、久坐生活方式）；

•

以及合并症。

决策树（图7）

现代治疗理念是基于病变分析，因此治疗方案是个性化的，并根据病变类型进行调整。治疗阶段包括：

1

初步诊断

结论

阿基里斯肌腱插入处病变是一组异质性的放射学和临床表现，不同程度地涉及肌腱插入部损伤、骨-肌腱撞击、阿基里斯前囊炎和腓肠肌僵硬。

区分肌腱插入处病变和骨-肌腱撞击对于诊断和治疗至关重要。

首选保守治疗，包括离心强化训练和冲击波治疗。应至少持续6个月后再考虑其他治疗方法

利益相关声明

Arthrex咨询专家

人工智能使用声明

撰写本文未使用人工智能

未引用的参考文献

[60]。

Marc Elka?m

Clinique Drouot, Sport et Arthrose Clinique St Jean de Dieu